Doğumsal kalça çıkığı

Doğumsal kalça çıkığı terimi kalça eklemini oluşturan öğelerin biçim, işlev ve ilişkilerinde bir bozukluğu anlatır. Kalça ekleminde uyluk kemiğinin (femur) yuvarlak başı kalça kemiğinin asetabulum denen yuvasına oturur ve bu kusursuz eklem bacağın serbest dönme hareketi yapabilmesini sağlar. Doğumsal kalça çıkığında bu eklemde görülen bozukluk kalçayı oluşturacak taslağın embriyon döneminde kusurlu gelişmesi ya da tam gelişmemesiyle ortaya çıkar. Kalıtsaldır, yani aynı ailenin değişik bireylerinde ortaya çıkabılır

GÖRÜLME SIKLIĞI

Doğumsal kalça çıkığı sık görülen bir oluşum bozukluğudur. Bazı ülkelerde her dört oluşum bozukluğu olgusunun üçünü ve bıraktığı izlerle birlikte her üç ortopedik sorunun birini oluşturur. Doğumsal kalça çıkığına görece sık rastlanan Türkiye'de sorun özellikle Karadeniz bölgesinde yaygındır. Ya-
km akraba evlilikleri de doğumsal kalça çıkığı olasılığını artırmaktadır. Bölgeler arasındaki farklılıklar oluşum bozukluğunun kalıtsal özelliğinden kaynaklanır; akraba evliliklerinde görülme sıklığının artması da aynı nede-ne bağlıdır. Doğumsal kalça çıkığı kız çocuklarda erkeklerden daha sık görülür. Genellikle tek yanlı olmasına karşın her iki kalçayı da etkileyebilir.

DOĞUMSAL KALÇA ÇIKIĞI TİPLERİ

Embriyonal gelişim bozukluğu durumunda bebek doğduğunda uyluk kemiğinin başı tümüyle çıkıktır. Dolayısıyla bu tip kalça çıkığında belirgin klinik, ultrasonografik ve/ya da radyolojik belirtiler doğumdan hemen sonra tanı konmasına olanak verir.

Başlıca klinik belirtiler şunlardır:
 

	Elle muayenede uyluk kemiği başının belirgin biçimde yüksek olduğu saptanır.
	Çıkık kalça tarafındaki bacak kısadır. Hasta sırtüstü yatarken bacaklarm birlikte bükülmesi kısalığı belirgin hale getirir; bu durumda dizlerin aynı düzlem üzerinde olup olmadığına bakılır.
	Daha kısa olan bacağın uyluk bölümünde pli adı verilen deri büklümleri ya da boğumları fazladır.
	Çıkık tarafındaki kalçanın dışa doğru, yani uzaklaşma hareketi (abdüksiyon) sınırlanmıştır. Bu tip doğumsal kalça çıkığında Ortolani belirtisi her zaman olumsuzdur, yani uyluk kemiği başının oturma sesi duyulmaz. Radyolojik incelemede öncelikle uyluk kemiği başının leğen kemiğinden uzaklığı ve yüksekliği saptanır; aynı bulgu ultrasonografide de belirgindir. Bu tip doğumsal kalça çıkığının tedavisinde önce uyluk kemiği başını doğal yerine getirmek için sürekli ve ilerleyici çekme (traksiyon) yöntemine başvurulur. Ardından kemik normal yerinde tespit edilerek 3-4 ay süreyle abdüksiyon durumunda alçıya alınır. Daha sonra da 6 ay süreyle bir ortopedik aygıt kullanılır.

Kalçanın sabit olmadığı "Ortolani manevrası" ile saptanabilir. Doğumdan hemen sonraki muayenede yapılan bu işlem 8 ve 30 gün sonra yinelenmelidir. Kuşkulu ya da Ortolani belirtisi olumlu olgularda hasta ultrasonografi ile kontrol edilir ve daha sonra da belli aralıklarla muayeneye çağrılır. Tedavi çok basittir. Kalça 6 hafta süreyle ortopedik bir aygıtla abdüksiyon konumunda tutulur. Aygıtın uyluk kemiği başına zarar vermemesi için yeterince yumuşak, aynı zamanda etkili olabilmesi için de büyük olması gerekir.

TANI

Doğumsal kalça çıkığı toplumsal açıdan önemli bir hastalıktır, çünkü zamanında tanı konup tedavi edilmezse, kişiyi toplumla bütünleşmekten alıkoyacak ölçüde ağır biçim ve işlev bozukluklarına yol açabilir. Kalça çıkığı her zaman doğumsal olmayabiir ve belirli hastalık ya da yaralanmalardan sonra da ortaya çıkabilir. Edinsel çıkıklarda uyluk kemiği başının kalçanın içine doğru yer değiştiı'mesı, yakındaki organlara baskı yapar. Bu baskı siyatik sinir ya da (lbür kalça sinirlerinin tutulması gibi sinirsel lezyonlara, atardaınarlarm ya da toplardamarlann tıkanmasına neden olabilir.

Çocuk dik durmaya, yani ağırlığını kalçaları üzerine vermeye başlamadan önce, uyluk kemiği başı ile asetabulum arasındaki uyumsuzlukların tümü çıkık öncesi lezyon kabul edilir; yani kalça çıkığının ön koşulları vardır. Çocuk yürümeye başladığında uyluk kemiği başı asetabulum ile bütün ilişkisini yitirecek, böylece gerçek kalça çıkığı belirecektir. Bu nedenle kalçadaki doğumsal oluşum bozukluklarının ilk aylarda tanınması çok önemlidir; gerçek bir kalça çıkığının oluşması ancak erken tanıyla ve hemen tedaviye başlanmasıyla önlenebilir. Yaşamın ilk 3-4 ayında tanı konup tedavi edilen çıkık öncesi olgularının hemen hepsi kısa sürede tam olarak iyileşir. Yaşamın ilk yılından, yani çocuk yürümeye başladıktan sonra tanı konan bir kalça çıkığı ise traksiyon, alçı, cerrahi girişim gibi çok daha zor ve karmaşık yöntemlerle tedavi edilir. Üstelik tedavi çok daha uzun sürdüğü halde sonuçlar her zaman çok iyi değildir. Kalça çıkığı tanısı, yaşamın ilk günlerinden ya da haftalarından başlayarak klinik ve radyolojik veriler temelinde kolayca konabilir.

BELİRTİLERİ

Klinik açıdan kalçada bir gelişim bozukluğu kuşkusunu doğuracak birçok belirti vardır. Tanı açısından en önemli ve güvenilir belirti çocuğun diz ve kalçalan bükülüyken bacaklarını uzatmanm güç olması ve Ortolani manevrası yapılırken uyluk kemiği başımn doğal yuvasına ani girişine bağlı olarak kalçadan sert bir ses gelmesidir. Kalça filminde uyluk kemiğinin üst ucu daha kemikleşmemiş olduğundan leğen kemiğinden uzak ve yüksek görülebilir; oysa kalça kemiğindeki uyluk kemiği yuvasmın tepesi sağlıklı tarafa göre daha az gelişmiş ve çıkmış görünecektir.

Yaklaşık 3-5. ayda uyluk kemiği-nin başı belirginleştiğinde normal yerinden uzakta bulunması nedeniyle küçük, yüksek ve aynk görünür.

TEDAVİ

Çıkık öncesi lezyonun tedavisi kansızdır (cerrahi girişim gerektirmez) ve yaşamın ilk aylarında saptanırsa olguların yüzde 95'inde çok iyi sonuç verir. Çocuğun bacaklarını açık konumunda tutarak, uyluk kemiğinin kaçmaya eğilimli olan üst ucunu, kalça kemiğinin yuvasına göre merkezi bir düzlemde tutmaya dayanır. Bu duruşu sağlamak için basit ortopedik aygıtlar kullanılır; bunların en iyi bilinenlerinden biri Putti aygıtıdır.

Ortopedik aygıt uyluk kemiği başının kalça kemiğindeki yuvasına gömülmesini, üstünde yeniden biçimlenmesini, aynı zamanda yuva tepesinin de uyluk kemiği başının uç bölümünü (epifiz) bütünüyle örtecek biçimde gelişmesini sağlar. Tedaviye doğumdan sonraki ilk aylarda başlanırsa, kalçayı normal hale getirmek için 5-6 aylık bir süre yeterlidir. Bir yaşına doğru çocuk herkes gibi yürümeye başlayabilir. Eğer kalçadaki bozukluk hafifse, yalnız eklemde hafif bir gelişme geriliği varsa ve bu durum kalça filmiyle saptanmışsa, üçgen bir yastık ya da fazla bez kullanarak çocuğun bacaklannı bir süre için kalçadan iyice açık tutmak yeterlidir. Çocuğun yürüme çağına gelmesi ya da doğumsal oluşum bozukluğunun başlangıçtan beri ağır olması nedeniyle uyluk kemiği başı kalça kemiğindeki yuvasından ayrılmışsa gerçek bir çıkık söz konusudur ve uyluk kemiği başının doğal konumuna getirilmesini gerektirir. Bu ise kolay bir işlem değildir, çünkü eklemin iki öğesinin yeniden oluşturulması, kalça kemiği yuvasında ek oluşumların ve boğulmuş eklem kapsülünün engel yaratması, ayrıca kasların kısalmış olması tedaviyi güçleştirir. Tedavide cerrahi girişim gerekmeyebilir; 15-20 gün süreyle bacağa sürekli çekme tedavisi uygulayarak uyluk kemiği başının indirilmesi, çıkığın azaltılması ve daha sonra 3-4 ay süreyle alçıda hareketsiz tutulması yeterli olabilir. Bu başarılamazsa, başın yerine doğrudan yerleştirilmesini engelleyen oluşumlar cerrahi girişimle temizlenir. Cerrahi girişimden sonra da aylarca alçı ve ortopedik aygıtların kullanılması gerekir. Altı yaşına değin tedavi edilmeyen olgularda çıkığın iyileşmesi çok zordur, çünkü uyluk kemiğinin ve kalça kemiği yuvasının eklem yapılarındaki bozukluklar artık kalıcıdır. Bu yaştan sonra ekle-mm yeniden işler hale getirilebilmesi nyluk ve leğen kemiklerince yapılacak bir dizi cerrahi girişimin başarısına bağlıdır.

Eski çıkık olarak nitelenen olgularda eklem başları çıkığın ne kansız bir biçimde, ne de cerrahi girişimle yerleştirilmesine elverişlidir. Bu tür çıkıklar genellikle 6-8 yaşından sonra görülür.