Ablasyo plesenta

Gebeliğin hangi haftasında meydana gelirse gelsin vajinal kanama mutlaka doktor değerlendirmesi gerektiren bir durumdur. Kanamanın çok hafif olması ya da bir süre sonra kendiliğinden kesilmesi, doktor kontrolünden vazgeçmek için bir neden teşkil etmemelidir.

Ablasyo Plasenta (Plasentanın erken ayrılması)

Tanım

Normal şartlar altında plasenta bebek doğduktan sonra uterus kasılmalarıyla yerleştiği bölgeden ayrılır. Bu ayrılma sonrasında uterusun açık kalan atardamarları kasılmanın etkisiyle uterusun kas lifleri arasında büzülür ve kanama durur. Bebek henüz doğmadan plasentada ayrılma sürecinin başlamasına ablatio placenta (ablasyo plasenta okunur, plasenta dekolmanı olarak da adlandırılır) adı verilir.

Ablasyo esnasında neler olur?

Plasentadaki erken ayrılma sıklıkla alt uçtan başlar ve ayrılan bölgenin altındaki damarlardan oluşan kanama dışarı boşalır. Ayrılma plasentanın ortasında biryerde olursa altta oluşan kanama gizli kalır. Her durumda kanın bir kısmı uterusun lifleri arasına kaçarak liflerin yapısını ve işlevlerini bozar. Bunun sonucunda uterus kasları gevşemeden sürekli olarak kasılı kalırlar ve bu da ablasyo gelişen anne adaylarında uterusun ağrılı ve dokununca sert hissedilmesine neden olur.

Ablasyo oluştuğu andan itibaren ayrılmanın derecesine göre bebeğe giden kan akımı da azalır ve bebekte fetal distres bulguları ortaya çıkar. Ayrılma plasentanın %50'sinden fazla olduğunda bebek genellikle kaybedilir.

Ayrılma esnasında doku tromboplastini adı verilen maddeler bol miktarda üretilir. Bu maddeler kana geçtiğinde pıhtılaşma faktörleri ve trombositlerin harcanmasına neden olur. Ablasyo şiddetli olduğunda DIC (tüketim koagulopatisi) adı verilen ölümcül kanama pıhtılaşma bozukluğu ortaya çıkabilir.

Kimlerde olur?

Ablasyo plasenta tüm gebeliklerde oluşabilir. Hiçbir risk faktörü olmayan gebelikler de dahil olmak üzere kimde ne zaman oluşacağı tahmin edilemeyen ender durumlardan biridir (kordon sarkması gibi).

Bazı durumlar ise ablasyo riskinin artmasına neden olur. Bunlar arasında gestasyonel (gebeliğe bağlı) hipertansiyon, kronik hipertansiyon, preeklampsi, çok sayıda doğum yapmış olmak, sigara kullanımı, kokain alışkanlığı ve şiddetli beslenme bozukluğu sayılabilir. Karın bölgesine rastlayan darbeler (trafik kazası gibi) de bazen ablasyo gelişimine neden olabilirler.

Ağır polihidramnios (amnios sıvısının artması) olan gebeliklerde amnios kesesinin kendiliğinden ya da doktor tarafından açılması esnasında uterusun hızlı boşalması da sıklıkla ablasyo gelişimiyle sonuçlanır.

Görülme sıklığı

Ablasyo plasenta 200 gebelikten birinde ortaya çıkan bir durumdur.

Üçüncü trimesterde ortaya çıkan kanamaların %70'inde neden ablasyodur. Olguların yanlızca %20'lik kısmı 28. gebelik haftasından önce oluşur.

Daha önceki gebeliklerinden birinde ablasyo geçirmiş olan bir anne adayında mevcut gebelikte ablasyo tekrarlama riski yükselir.

Belirtileri

Ablasyo'nun en sık gözlenen belirtisi ağrıyla beraber koyu ve pıhtılaşmayan vajinal kanama olmasıdır. Özellikle şiddetli ayrılmalarda uterus serttir ve gevşemez.

Ayrılma plasentanın ortasından olmuşsa dışarı kanama olmaz. Böyle durumlarda anne adayının ne kadar kan kaybının olduğunun anlaşılması güçleşir.

Şiddetli kanamalarda hipovolemi (damarlarda kanın azalması) belirtileri mevcuttur. Ağır durumlarda şok bulguları da gözlenebilir.

Ablasyo'nun şiddetine göre CTG'de fetal distres bulguları gözlenir. Şiddetli ayrılmalarda bebek ölmüş olabilir.

Ablasyo plasenta ile plasenta prevya birbirleriyle karışabilir ya da beraberce bulunabilir. Ultrason prevya tanısında oldukça faydalı olurken ablasyo hakkında fazla bilgi vermez.

Tedavi yaklaşımı

Her kanamalı gebede olduğu gibi ilk önce anne adayının genel durumu değerlendirilir. Tansiyon ölçümü, nabız sayısı değerlendirmesi ve tam kan sayımı ile kaybedilen kan miktarı tahmin edilir. Kan grubu belirlenir ve kan isteği yapılır. Genellikle çift damar yolu açılarak hızla sıvı tedavisine başlanır. Ağır durumlarda idrar çıkışı sonda takılarak kontrol edilir.

Kanama miktarı fazlaysa kan nakli yapılır. Pıhtılaşma bozukluklarını aramak için kanda pıhtılaşma faktörleri ölçümü yapılır ve gerekli durumlarda eksik olan pıhtılaşma faktörlerini yerine koymak için taze dondurulmuş plazma gibi kan ürünleri nakledilir.

Anne adayının durumu hızla kontrol altına alınırken bir yandan da bebeğin durumu değerlendirilir. 28. gebelik haftasının altında olan gebeliklerde anne hayatı tek odak noktasıyken daha büyük gebeliklerde bebekte fetal distres bulguları aranır.

Bebeğin canlı olduğu durumlarda genellikle plasentadaki ayrılma hafiftir. Bu durumlarda kanama, fetal distres ve pıhtılaşma bozuklukları daha hafif seyreder.

Plasentanın büyük kısmının ayrıldığı durumlarda bebek sıklıkla ölür ve bu durumda doğumu gerçekleştirmek için gerekli girişimler başlatılır. Bebeğin ölümüne yol açacak kadar şiddetli olan ayrılmalarda anne adayının kan kaybı yaklaşık 2.5 litre kadar yüksek olabilir. Bu denli şiddetli ayrılmalarda pıhtılaşma bozuklukları ve DIC (yaygın damar içi pıhtılaşması) gibi hayati tehlike içeren durumlar daha sık olduğundan sıkı önlemler alınır.

Fetal distres varlığında anne adayının durumu kontrol edilir edilmez bebeğin sezaryenle doğumu gerçekleştirilir. Sezaryenle doğum, pıhtılaşma bozukluğuna bağlı kanama riskinin yüksek olduğu durumlarda anne hayatı için büyük bir risktir. Bu yüzden mümkün olan her durumda vajinal doğum gerçekleştirilmeye çalışılır.

Fetal distres yoksa ve kanama kontrol altına alınabiliyorsa vajinal doğum mümkün olabilir.

Ablasyo plasenta'nın kesin tedavisi doğumla mümkündür. Bebek doğduktan ve plasenta çıktıktan sonra pıhtılaşma bozukluğu yoksa kanama kısa zamanda durur. Pıhtılaşma bozuklukları da doğumdan sonra saatler içinde iyileşmeye başlar.

Anne adayı ile eşi arasında Rh uygunsuzluğunun olduğu durumlarda mutlaka Anti-Rh immunglobulin (Rhogam®) uygulaması yapılır.

Diğer kanama nedenleri

Marjinal sinüs rüptürü
Plasenta prevya ve ablasyo'dan sonra en sık görülen üçüncü trimester kanama nedenidir. Plasentanın alt kenarının hafifçe yerinden kalktığı ve az miktarda kanamanın olduğu selim bir olaydır.

Vaza prevya

Plasentadan bebeğe uzanan kordon damarları normalde amnios sıvısının içinden geçerler. Vasa previa durumunda ise damarlar amnios zarı üzerinde dallanma gösterirler. Bu dallanma genelde serviks hizasında olur. Üzerlerinde koruyucu Wharton jeli tabakası olmayan bu damarlar kese açıldığında kolaylıkla yırtılıp kanamaya neden olurlar. Kaybedilen kan fetusun kanı olduğundan fetal distres gelişimine ve kısa zamanda bebeğin ölmesine neden olabilir. Kanama olmasa bile bu damarlar basıya duyarlı olduklarından sıklıkla fetal distrese neden olurlar.

Vaza prevya yaklaşık 1000 gebelikten birinde görülür. Çoğul gebeliklerde daha sıktır. Kanama ya da fetal distres olduğunda acil sezaryen gerekir.