Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS)

AIDS: Acquired Immune Deficiency Syndrome kelimelerinin baş harflerinden oluşturulmuş bir kelimedir. "Edinilmiş İmmun yetmezlik sendromu" adı verilen bu hastalık HIV (Human Immune Deficiency Virus) adı verilen virüsün cinsel ilişki, virüsü taşıyan kanın nakledilmesi, virüsü taşıyan bir hastanın vücut salgılarıyla temas ile (cinsel ilişki olmadan intim (cinsel içerikli) öpüşme, hastane personelinin yeterli önlem almaksızın virüsü taşıyan kişiye tıbbi bakım hizmeti vermesi gibi) vücuda giren virüsün temel hedefi bağışıklık sistemidir. Bu sistemi zayıflatarak veya etkisiz hale getirerek çeşitli fırsatçı enfeksiyonların ve belli kanser türlerinin ortaya çıkmasına neden olur. İlk temastan kanda virüsün saptanmasına kadar geçen süre 6 ay kadar uzun, ilk belirtilerin ortaya çıkmasına kadar geçen süre ise 10 yıl kadar uzun olabilir.

Günümüzde AIDS hastalarının tam olarak şifaya kavuşmaları mümkün olmamakla beraber virüsün yayılmasını kısmen durduran, fırsatçı enfeksiyonların tedavisinde başarıyla uygulanan çok sayıda ilaç yardımıyla AIDS hastalarının yaşam süreleri artmaktadır. AIDS aşısı çalışmaları da hızla devam etmektedir.

HIV / AİDS epidemisi 1970'lerin sonu 80'lerin başında Kuzey Amerika, Latin Amerika, Karayibler, Sahra altı Afrika, Batı Avrupa, Avustralya ve Yeni Zelanda'dan başladı. 1980'lerin sonunda Kuzey Afrika, Orta - Doğu, Güney - Güneydoğu - Doğu Asya ve Pasifik kıyılarına yayıldı. 1990'ların başında siyasal değişimlerin de etkisiyle Doğu Avrupa ve Orta Asya'yı da etkilemeye başladı. Her biri kendine özgü niteliıi ve etkinliıi olan epidemilerin vardığı nokta artık pandemi olarak kabul edilmektedir.

Pandemi, ülkeleri / bölgeleri farklı şiddette etkileyerek son derece karmaşık bir hal almış, bir mozaik gibi farklı bir doku oluşturmuştur. Bu farklılaşmanın temelini sık görülen bulaş yolu, coğrafi yapı, HIV subtipleri, yaş, cins, sosyo-ekonomik koşullar, yaşam tarzı, HIV yayılma potansiyeli ve hızı gibi faktörlerdeki farklılıklar oluşturmaktadır. Global olarak HIV pandemisinin kıtalar arasında yayılmaya devam ettiğini; bununla birlikte HIV insidansının bazı ülkelerde düşmeye başladığını görüyoruz.

HIV / AİDS ile yaşayan kişi sayısı 1990 da 10 milyon iken 1996 ortalarında 27.9 milyona, 1999 sonunda 33.6 milyona çıkmıştır. HIV ile infekte kişilerin büyük çoğunluğu ( %95) gelişmekte olan ülkelerde yaşamaktadır. Bu ülkelerde, fakirliğin yanı sıra sağlık sistemleri ve virüsün yayılmasını önleyecek korunma önlemlerini sağlayacak kaynaklar yetersiz olduğu için infeksiyon oranlarının artması beklenmektedir. HIV ile infekte toplam nüfusun % 70'i Sahra altı Afrika'da yaşamaktadır. Bu bölgede 23.3milyon kişi HIV den etkilenmiş, aileler dağılmış, genç nüfus azalmaya başlamış, üretim düşmüş durumdadır. Afrika'nın dışında epideminin en yüksek olduğu yerlerden biri Karayiblerdir. Orta-doğu, güneydoğu / doğu Asya'da da tehlike çanları çalmaktadır. Epideminin bu bölgede daha geç başlaması avantaj sağlamakla birlikte HIV ile yaşayan kişi sayısı 6.5 milyonu bulmuştur. Doğu Avrupa ve orta Asya HIV infeksiyonunun en hızlı yayıldığı bölgelerdir. Toplam olgu 360.000 olmakla birlikte, bu bölge 1999 yılında dünyanın en dik HIV infeksiyonu grafiğini çizmiştir.

Epideminin başlangıcından itibaren 16.3 milyon kişi AİDS nedeniyle hayatını kaybetmiştir. Gelişmiş ülkelerde antiretroviral tedavinin AİDS'e bağlı ölümleri azaltmasına rağmen 1999 yılı, 2.6 milyon ölümle, epideminin başlangıcından beri ölümlerin en yüksek olduğu yıl olmuştur. Dikkat çeken bir nokta da gelişmiş ülkelerde AİDS'e bağlı ölüm hızının düşüşüdür. Amerika Birleşik Devletleri'nde AİDS'e bağlı ölümler 1996 - 1997 yılları arasında % 42 iken 1997 - 1998 yılları arasında yaklaşık % 20 civarındadır.

Epideminin başlangıcından bu yana 3.6 milyon çocuğun (< 15 yaş) AİDS nedeniyle öldüğü bildirilmektedir. Halen, 570 000'i 1999 yılı içinde hastalığa yakalanmış olan 1.2 milyon çocuk HIV ile infekte yaşamaktadır. Çocukların yaklaşık % 90'ına virüs doğumda veya daha sonra anne sütüyle bulaşmaktadır. Bu çocukların da % 90'ı Sahra altı Afrika da yaşamaktadır.

Risk grupları incelendiğinde, pandeminin başlangıç bölgeleri olan Kuzey Amerika, Latin Amerika, Batı Avrupa, Avustralya da ilk sırada erkek eşcinseller daha sonra İV uyuşturucu bağımlıları (İV-UB) yer almaktadır. Kuzey Afrika, Ortadoğu, Doğu Asya - Pasifik bölgesi, Doğu Avrupa ve Orta Asya'da ise İV-UB ilk sırada yer almaktadır. HIV / AİDS olgularının Bahreyn'de 2/3'ü, İranda yarısı, Tunusda 1/3'ü İV uyuşturucu bağımlısıdır. Sahra altı Afrika, Karayibler ve Güneydoıu Asya'da yaygın bulaş yolu olarak sadece heteroseksüel korunmasız cinsel temas saptanmaktadır.

HIV 1'in yaygın olarak bulunan M grubunun 8 subtipi (A-H) ile yapılan çalışmalar virüsün dünya üzerindeki dağılımı, bulaş yollarının değerlendirilmesi ve epideminin nasıl yayıldığının anlaşılmasında bir ipucu yakalamak için önem taşır. Avrupa'da erkek eşcinseller arasında subtip B'nin yaygın olarak bulunduğu, diğer subtiplerin daha az olarak, heteroseksüel cinsel temasla infekte olmuş kişilerde görüldüğü saptandı. Amerika kıtasının tümünde, Avustralya, Yeni Zellanda, Endonezya, Filipinler, Tayvan ve Japonya'da da subtip B'nin hakim olduğu gösterildi. Tayland'da yaygın olarak subtip E saptanırken daha az olarak IV-UB da subtip B olduğu, bu suşun Myanmar (Burma), Malezya ve güney-doğu Çin'de ki İV-UB da bulunduğu gösterildi. Hindistan'da subtip C; Romanya'da subtip F nin hakim olduğu saptandı.

Türkiye'de HIV / AİDS olgularıyla ilgili bilgiler Sağlık Bakanlığı tarafından toplanıp açıklanmaktadır. Bilgiler, bu amaçla geliştirilen "D 86 formu" ile toplanmaktadır. Form, HIV infeksiyonu tanısı koyan doktor tarafından, Western-Blood doğrulama testi sonucu da alındıktan sonra doldurularak Sağlık Müdürlüğüne gönderilmektedir. Formda olguların açık kimliği yazılmayıp isminin ilk iki harfi / soyadının ilk iki harfi / baba adının ilk iki harfi / doğum yılının son iki rakamından oluşan şife kullanılmaktadır.

Türkiye'de ilk olgunun görüldüğü 1985'den 1999 sonuna kadar toplam 983 HIV/AİDS olgusu istatistiklere geçmiştir. Gerçek rakamın bunun çok üstünde olduğu tahmin edilmektedir. Bildirimdeki aksaklık ve ihmallerin yanı sıra HIV ile infekte kişilerin kendilerini gizlemeleri doğru sonuçların alınmasını engellemektedir. İlk 10 yıl içinde 458 (% 46.5) olgu saptanırken son 4 yılda 525 (% 53.5) olgu bildirilmiştir. Gelişmiş ülkelerde HIV / AİDS olgularının azalmaya başladığı 1996 yılından itibaren Türkiye'de görülen artışın ülkemizdeki tehlikenin habercisi olduğunu düşünmek yanlış olmaz.

Salgının başından beri 271 kadın, 712 erkek olgu bildirilmiştir. Olguların yaşları incelendiğinde yoğunluğun 20 - 50 yaş arasında olduğu (742 / 983, %75.4) dikkat çekmektedir. 50-59 yaş arasında 65 olgu, 60 yaşın üstünde 34 olgu bildirilmiştir. 19 olgunun çocuk yaş grubunda, 26 olgunun adolesan yaşta olduğu; 94 olgu için yaş tespiti yapılamadığı saptanmaktadır.

Bulaş yolu olarak en sık heteroseksüel korunmasız cinsel temas rol oynamaktadır. (477 / 983, % 48.5). Homoseksüel - biseksüel cinsel temas ve/ veya İV uyuşturucu bağımlılığı gibi riskli davranışlar 179 olguda ( %18 ) infeksiyonun bulaş yolu olarak tespit edilmiştir. Hemofilik 9 hastanın yanı sıra 37 olgu transfüzyonla, 11 olgu anneden bebeğe geçiş, 4 olgu nosokomial bulaş olarak değerlendirmektedir. Diğer taraftan, bulaş kaynağı saptanamayan 266 (%27) olgu mevcuttur.

En çok İstanbul'dan (516, % 52.4) daha sonra sırasıyla Ankara (163, % 16.5) ve İzmir'den (120 , %12.2) bildirim yapılmaktadır. Bunları 16'şar olguyla Adana ve Bursa izlemektedir.

Türkiye'de HIV / AİDS olguları henüz çok fazla olmamakla birlikte Doğu Avrupa' da yaşanan hızlı artışı göz ardı etmemek gerekir. Eski Sovyetler Birliği'nde, epideminin başlangıcından bu yana bildirilen toplam olgunun yarısı 1999 yılının ilk 9 ayında saptanmıştır. Türkiye de böyle bir patlamanın eşiğinde olabilir. Bu nedenle başta eıitim olmak üzere gerekli önlemlerin bir an önce hayata geçirilmesine ihtiyaç vardır. Tayland'da başarılı bir örneği görülen, ülkedeki tüm sektörlerin katıldığı büyük bir kampanya ile Türkiye' de HIV / AİDS sorununu daha fazla ilerlemeden durdurmak, belki de eradike etmek mümkün olabilecektir.

Türkiye'de HIV / Aids'in Yayılışı

AIDS Türkiye'de ilk defa 1985 yılında ortaya çıkmış ve ülkede yayılmaya başlamıştır. 1985-1987 yıllarında HIV/AIDS genellikle kan nakli yapılanlarda, damar içi uyuşturucu kullananlarda, yurtdışına giden işçilerde, yabancı ülkelere öğrenim amacıyla giden öğrencilerde ve turistlerde görülmüştür. Yurtdışında çalışan işçiler Türkiye'ye tatil için geldiklerinde eşlerine HIV'i bulaştırmışlar ve Türkiye'de yaşayan bir çok kadının da HIV ile infekte oldukları ortaya çıkmıştır. 1988-1990 yıllarında ülkeye gelen turist sayısında büyük artış olmuştur. Bu yıllarda yurt dışında çalışan işçiler, öğrenim için başka ülkelere giden öğrenciler, yurtdışına ticaret, seyahat veya ziyaret için gidenlerden de HIV infeksiyonu ile karşılaşanlar olmuştur.

Cinsellik, uyuşturucu madde kullanımı ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar gibi daha önce Türk toplumunda konuşulamayan konular, 1985'ten itibaren AIDS hastalarının ve HIV infekte kişilerin meydana çıkması ile sık sık tartışılmaya başlanmıştır. Özel TV kanallarının açılması ile çocuklar, gençler ve kırsal kesimlerde yaşayanlar cinsellik ve cinsel ilişkilerin çeşitleri hakkında bilgi sahibi olmuşlardır. Buna karşın Türk toplumuna cinsellik hakkında yeterli bilgi verilememiştir ve okullarda cinsellik konusunda eğitime, ancak bu yıl bazı okullarda başlanabilmiştir.Ancak bütün okullarda eğitime tam anlamı ile açıklık getirilmediğinden, öğrencilerde korkusuzluk ve çekinmezlik henüz aşılamamıştır.

1991-1993 yıllarında Doğu Avrupa ülkeleri, Romanya, Rusya, Gürcistan ve bunlara komşu ülkelerden büyük sayıda turist Türkiye'ye bavul ticareti amacıyla gelmiştir. Bu kadınlar arasında paralı cinsel ilişkiye girenler de olmuş ve HIV'in bu yolla Türkiye'de fazla sayıda yayılacağı spekülasyonları yapılmıştır. Ancak yapılan bazı bilimsel çalışmalarda İstanbul'da ve Karadeniz kıyılarında seks ticareti yapan ve test uygulanan kadınlarda bel soğukluğu ve frengi gibi hastalıklar ile karşılaştırıldığında HIV pozitifliğinin çok az olduğu saptanmıştır. 1992 yılından itibaren İstanbul'a Afrika ülkelerinden bazı zenci gruplar gelmiştir. Bunların bazılarının uyuşturucu kullanırken veya satarken yakalandıkları ve bir kısmının kan muayenelerinde anti HIV testlerinin pozitif olduğu medyada yer almıştır. 1994-1996 yıllarında da Türkiye'nin büyük şehirlerine, Ege, Akdeniz ve Karadeniz kıyı kentlerine fazla sayıda turist gelmiştir. Önceki yıllarda medyanın sık sık üzerinde durduğu turistlerden HIV bulaşması yayınlarına 1994'ten sonra basında fazla rastlanmamıştır. Buna karşın bazı TV yayınlarında AIDS'ten bahsedilmiştir. Ancak bu oturumlarda sorunlara çözüm getirebilecek düşüncelerin kişi özgürlüğüne ve evrensel insan haklarına saygılı olarak irdelenmesi yerine, çoğu kez gelişigüzel seçilmiş konuşmacılar yüzeysel düşüncelerini ifade etmeye çalışmışlardır. AIDS konusunda düzenlenen maske takılmış HIV infekte kişilerin ekrana çıkarıldıkları TV programları ise yapılmaması gereken ayrımcılığı ve damgalamayı göstermiştir. Toplum içinde yaşayan ve diğer insanlar tarafından kucaklanması gerektiği imajı yerine HIV infekte kişileri toplumdan farklı göstermeye çalışan bu programlarda söylenen yanlış bilgiler ve mesajlar bir çok izleyicide sonradan düzeltilmesi güç kalıntılar bırakmıştır. TV programlarının birkaç gün içinde acele ile ya da uzmanlara danışılmadan yapılmaları programın kalitesi sorununu gündeme getirmektedir. AIDS gibi en önemli sağlık sorunu konusunda program yapımcısının konunun uzmanları ile görüşüp, konuşmacıları birlikte seçerek bilimsellikten ayrılmadan topluma doğru bilgileri ve mesajları aktaracak, sorunlara çözüm önerebilecek programlar yapmaları toplum için yararlı olabilmektedir. 1999-2000 yıllarında bazı TV programları bu şekilde hazırlanmış ve topluma çok yararlı mesajlar vermişlerdir.

Diğer ülkeler gibi, HIV Türkiye'ye de yerleşmiştir. Türkiye'de bulunan HIV' li kişilerden diğer kimselere cinsel yolla HIV bulaşmaları olabilmekte; HIV' li kan veya kan ürünlerinin şırıngası ile de HIV bulaşmaları meydana gelmektedir. Bugüne kadar anneden çocuğa HIV bulaşması çok az sayıda tespit edilmiştir.

Toplumumuzda HIV bulaşmasının önlenmesi için korunma konusunda bilgilendirme yöntemlerinin toplumun çeşitli kesimlerine götürülmesi çalışmaları kesinlikle ihmal edilmemeli ve özellikle gençlerin eğitimine önem verilmelidir.

HIV İnfeksiyonlarının Laboratuvar Tanısı

Günümüzde, HIV infeksiyonlarının tanısında, kısaca "serolik yöntemler" olarak tanımlanan laboratuar tekniklerinden yararlanılır. Tüm Dünyada, tarama ve tanı amacıyla başvuranlar ilk uygulama, HIV ile infekte olan bireyler de bir süre sonra ortaya çıkan ve etken virüse karşı oluşan spesifik ANTİ-HIV antikorlarının ELISA tekniği ile gösterilmesidir. Organizmanın, vücuda giren yabancı etkene karşı oluşturduğu Anti-HIV antikorlarını sentezlemesi için bir süre gereklidir; işte bu nedenle şüpheli bir temastan hemen sonra, bu testi yaptırmanın anlamı yoktur; çünkü, böyle bir yola baş vurulur ise, aranan antikorlar henüz oluşmadığından, virüs ile temas edilmiş olsa bile, test sonucu "yalancı negatif" olarak belirlenecektir.HIV virüsü ile infekte olduğunu düşünerek test yaptırmak isteyen kişilere, temastan 3 ay sonra test yaptırması önerilir. Bu süre antikorların sentezlenmiş olacağı yeterli süredir. Zaman içinde duyarlıkları artmış olan serolojik testler ile, temastan ortalama dört hafta sonra, Anti-HIV antikorlarını saptamak olasıdır. "Serolojik pencere dönemi" şeklinde isimlendirilen bu dört haftalık dönem sonunda eğer ELISA testi "pozitif" bulunur ise, bu durum kişinin virüs ile temas ettiğinin göstergesidir; ancak gelişmeler sonucu duyarlıklarının yanı sıra, özgüllükleri de optimal düzeye yaklaşmış olan ELISA testlerinde, her şeye rağmen çeşitli nedenlere bağlı olarak "yalancı pozitif" sonuç alınması söz konusudur. Bu nedenle iki kez yinelenen ve ELISA ile pozitif bulunan kan örneklerinde, "ilave testler" ile durumun kesinleştirilmesi gereklidir. Bu amaçla en sık başvurulan test "Western Blot" doğrulama tekniğidir; yeterli özgüllüğe sahip olan bu teknik ile pozitifliğinin doğrulanması, kişide Anti-HIV antikorları bulunduğunun kesin kanıtıdır.

HIV tanısı amacıyla, Anti-HIV antikorlarının "hızlı testler" şeklinde tanımlanan yöntemlerle de araştırılması olasıdır. Ancak aynı reaktifler kullanılsa bile, ELISA esasına dayanan hızlı testlerde, non-spesifik bağlanmalardan kaynaklanan yalancı pozitifliği söz konusu olabileceği; özellikle kalite kontrolünün ve danışmanlık hizmetinin bulunmadığı ortamlarda (muayenehaneler, acil servisler veya bireylerin testi satın alarak bizzat evlerinde kullanmaları gibi) uygulanmalarının sakıncalı olabileceği görüşü ağır basmaktadır.

HIV tanısı için ELISA yönteminin yaygın olarak kullanımının yanı sıra, bazı durumlarda HIV-antijeni veya HIV nükleik asitinin araştırılması gereklidir. Virüsün yapısal bölümlerinden biri olan p24 antijenini, yine ELISA tekniği ile kanda aramak olasıdır. Ancak, henüz antikorlar oluşmadan önce, temastan iki hafta sonrasından başlayarak dolaşımda p24 antijenine kuramsal olarak rastlamak mümkün ise de, yönteme bağlı duyarlık sorunları nedeniyle, antijen aranması erken tanı için uygun değildir. Buna karşılık, günümüzde hergün daha başarılı biçimde sürdürülen tedavi protokollerinin izlenmesinde, antijen testinden yararlanılabilir. Benzer şekilde "erken tanı" amacıyla,temastan sonra ortalama 10-12 gün sonunda HIV-RNA'sını moleküler biyoloji teknikleri ile (RT-PCR,b.DNA,NASBA...) göstermek olasıdır. Ayrıca Nükleik asit (HIV-RNA) araştırmalarını kantitatif olarak gerçekleştirmek, ve kısaca "viral yük" olarak tanımlanan virüs miktar tayinini saptamak da mümkündür; bu uygulama, özellikle tedaviye seçilecek kişilerin belirlenmesinde, ve tedavinin etkinliğini araştırmada başvurulan önemli bir yöntemdir. Ayrıca kullanılan antiretrovirallerle direnç gelişiminin izlenmesinde; infekte anneden bebeğe bulaş riskinin ön görülmesinde; ve nihayet HIV infeksiyonlarından AIDS'e geçiş döneminin belirlenmesinde moleküler biyoloji yöntemlerinden yararlanılır.

Sonuç olarak; HIV infeksiyonlarının laboratuar tanısı için, standart referans yöntemin ELISA ile Anti-HIV antikorlarının araştırması olduğunu; her ELISA pozitifliğin WB ile doğrulanması gerektiğini; ancak her iki yöntemin de olumlu ve olumsuz özelliklerinin bulunduğunu ve nihayet göstergelerin evrim şeması göz ardı edilmeksizin, belirli bir dönemde alınacak örneklerle en uygun testin kullanılması gereğini belirtmek gerekir. Ülkemizde de bir süreden beri, belli referans laboratuarlarında kullanılan "viral yük" tayini ise özellikle antiviral tedavinin etkinliğinin belirlenmesinde gerekli ve yararlı bir testtir.