Sezaryende genel anestezi

Ülkemizde sezaryen operasyonlarının %90'ından fazlası genel anestezi altında uygulanmaktadır. Avrupa ve Amerika'da ise sezaryen operasyonlarında ilk seçenek epidural ve spinal gibi yöntemlerdir. Türkiye'de genel anestezinin tercih edilmesinin en önemli nedeni bir yandan anestezi uzman sayısının genel olarak nispeten az olması, öte yandan doğumda epidural ve spinal anestezi uygulama konusunda yetişmiş anestezi uzmanı sayısının nispeten az olmasıdır. Epidural ve spinal gibi lokal anestezi yöntemleri özel bir eğitim gerektirir, uygulaması daha uzun sürer ve kullanılan malzemelerin maliyeti (epidural kateter gibi) bazı durumlarda genel anestezinin maliyetini aşar.

Genel anestezi ile epidural (ve spinal) anestezi arasındaki en önemli fark genel anestezinin operasyon süresince tam bilinç kaybına yol açması, diğer iki yöntemde ise bilincin genellikle tümüyle açık olmasıdır. Burada genellikle dememizin nedeni şudur: epidural uygulaması esnasında anne adayının aşırı kaygılı olması ya da başka tıbbi nedenlerle anestezi uzmanı bebeğin doğması sonrası anneyi "uyutmak" için bazı ilaçlar uygulayabilir. Ancak bu genel anestezi değil "uykudur".

Diğer önemli bir fark da genel anestezi uygulamasının başlamasından operasyona geçilebilmesine kadar gerekli olan sürenin genel anestezide çok daha kısa olmasıdır. Epidural (ve spinal) ön hazırlık gerektiren ve uygulandıktan sonra etki etmesine kadar belli bir süre geçmesini gerektiren yöntemlerdir. Bu nedenle doğumun acil olarak gerçekleşmesinin gerekli olduğu durumlarda (fetal distres ("bebeğin sıkışması"), aşırı kanama gibi) genel anestezi kaçınılmazdır. Diğer tüm durumlarda, epidural ve spinal için kesin bir sakınca mevcut olmadığı sürece (anne adayının epidural istememesi, kanama-pıhtılaşma bozuklukları, kan hacminin aşırı kanamaya bağlı azalmış olması gibi) sezaryenin bu iki yöntemden biriyle gerçekleştirilmesi hem anne adayı, hem de bebek için avantaj teşkil etmektedir.

Bu noktada şunu da vurgulamak gerekir: epidural ve spinal uygulamalarının yaygınlaşması için ilk paragrafta değinildiği gibi ülkemizde hem genel olarak anestezi uzmanı sayısının, hem de epidural ve spinal konusunda deneyimli anestezi uzmanı sayısının artması gereklidir. Bugünkü imkanlarımıza göre ülkemizde anne adaylarının büyük kısmına genel anestezi altında sezaryen uygulanmakta ve önemli bir kısmında da genel anestezi tümüyle başarılı olmaktadır. Ülkemizde anestezi ve reanimasyon uzmanlarının genel anestezi deneyimleri en az Avrupa ve Amerika'daki uzmanlar kadar fazladır.

Genel anestezi nasıl uygulanır?

Genel anestezinin en önemli aşaması entübasyon adı verilen aşamadır. Burada anne adayının ağız boşluğundan solunum yollarına doğru entübasyon tübü adı verilen plastik bir tüp yerleştirilir ve anne adayının solunumu anestezi uzmanı kontrolünde bu tüpe bağlanan oksijen kaynağıyla devam eder.

Entübasyon aşamasına gelmeden önce anne adayına "maske" adı verilen ve ağız ve burunu kaplayan bir aletle %100 oksijen solutulur. Bu esnada anne adayının karın cildi sezaryen operasyonu için antiseptik maddeyle "boyanarak" üzerine steril örtüler serilir. Boyama aşamasının anne adayı "uyumadan" önce yapılmasının nedeni henüz doğmamış olan bebeğin anestezi gazlarına daha az maruz kalmasını sağlamaktır. Yine de bazı doktorlar kendi tecrübelerine dayanarak, boyama aşamasının da anne adayı "uyuduktan" sonra yapılamasını önerir ve uygularlar.

Oksijen verildikten sonra anne adayına solunumu tümüyle kontrol altına almak amacıyla santral sinir sistemini baskılayan bir ilaç verilir. Entübasyon tüpünün daha kolay yerleştirilmesini sağlamak amacıyla bu aşamada bir kas gevşetici uygulanır.

Entübasyon tüpünün solunum yollarına yerleştirilmesi sonrasında bu tüpten anne adayına bir yandan oksijen öte yandan da anestezinin "derinleşmesini" sağlayan "anestezi gazları" solutulur. Bu gazların solutulmasında amaç bir yandan ağrı hissini tümüyle ortadan kaldırmak öte yandan anne adayının operasyon esnasında olup bitenleri hiçbir şekilde hatırlamamasına yardımcı olmaktır. Kas gevşetici ilaçlar da solunum kontrolünün anestezi uzmanında kalmasını sağlamak amacıyla devam ettirilir.

Bebek doğduktan sonra anestezi daha da "derinleştirilir". Operasyon sona erdiğinde kas gevşeticilerin etkisini gideren ilaçlar uygulanır, entübasyon tüpü çıkarıldığında anne adayının solunumu ve tüm yaşamsal refleksleri geri dönmüştür.

Genel anestezinin muhtemel riskleri:

	Aspirasyon: genel anestezinin en önemli riski, öksürme refleksinin devre dışı kalması nedeniyle herhangi bir nedenle kusma oluştuğunda mide içeriğinin kusmayla birlikte solunum yollarına kaçmasıdır. Mide içeriği asit olduğundan ve mide dolu olduğunda besin artıkları içerdiğinden akciğerler için tehlikelidir. Asit akciğer hücrelerini parçalayıcı etkiler gösterir, besin artıkları da kitlesel etkileriyle solunum yollarını tıkarlar. Aspirasyon, entübasyon yapılmadan önceki dönemde veya entübasyon tüpü çıkarıldıktan sonra anne adayının tümüyle "ayılmasına" kadar olan dönemde ortaya çıkar. Günümüzde aspirasyon, alınan önlemler sayesinde oldukça ender görülür hale gelmiştir. Bu önlemler anne adayının en az 4 (ideal 6) saatlik tam bir açlık süresinden sonra (bu sürede su da içilmemelidir!) anesteziye alınması ve anestezi doktorunun mide asidini gidermek için uyguladığı antiasit ilaçlardır. Bu iki önlemle aspirasyon oldukça ender olarak ortaya çıkar.
	Zor entübasyon: özellikle "şişman" anne adaylarında veya diğer bazı nedenlerle (boynun kısa olması gibi) entübasyon zor ya da imkansız olabilir. Tecrübeli bir anestezist bu zor durumlarda bile entübasyon tüpünü doğru bir şekilde yerleştirmeyi başarabilir.
	Aşırı kanama: genel anestezi gazlarının bir kısmı uterusu gevşetici etkiler gösterirler. Tecrübeli bir anestezist, uterus kasını gevşetici etkileri en az olan "gazları" kullanır ve gazın dozunu da mümkün olan en düşük seviyede tutar.
	Yeni doğan bebekle ilgili sorunlar: sezaryene başlangıçtan bebeğin doğmasına kadar geçen süre uzadıkça bebeğin bu durumdan olumsuz olarak etkilenme olasılığı artar. Tecrübeli bir kadın-doğum uzmanı mümkün olan en kısa sürede bebeğin doğmasını sağlayarak, bu riskin en aza inmesini sağlar.