Çoğul gebelikler

Çoğul gebelikler karşısında duyulan korku ve hayranlık belki de insanlık tarihi kadar eskidir. Her dönemde, çoğul gebeliklerdeki bebek sayısı arttıkça duyulan ilginin derecesinde artmaktadır. Özellikle son zamanlarda kısırlık tedavilerinin gelişmesi ve bu tedavilerde kullanılan ilaçların etkisi ile ikiz ve daha fazla sayıda bebek taşıyan gebeliklerin görülme sıklığında belirgin bir artış vardır. Bu artış çoğul gebeliklere olan merakı arttırmakla birlikte eskiden nadir görülen bir olay artık sıradanlaşmaya başlamıştır. Medyatik kişilerin yardımcı üreme teknikleri sayesinde çoğul gebelikler yaşamaları ve bu bebekleri dünyaya getirmeleri ise ülkemizde bu gebelik şeklini daha iyi anlatma gereksinimini doğurmuştur.

İkizler tek yumurta ikizleri (monozigot) ve çift yumurta ikizleri (dizigot) olarak ikiye ayrılır. Monozigotlara "eş", dizigotlara "fraternal" adı da verilmektedir.Dizigot ikizler kısırlık tedavisinde olduğu gibi aynı adet döneminde birden fazla sayıda yumurta hücresinin atılması ve bunların birden fazla sperm ile döllenmesi sonucu oluşurlar. Genetik olarak aslında ikiz değillerdir. Sadece aralarında yaş farkı bulunmayan kardeşlerdir.

Monozigot ikizler ise döllenmiş yumurtanın ikiye ayrılması ile oluşurlar.

	Eğer bölünme döllenmeden sonra ilk 72 saat içinde olursa bu durumda iki bebek, iki amniyon zarı ve iki plasenta olur (diamniyotik, dikoriyonik).
	4-8 günler arası gerçekleşen bölünmelerde iki bebek, iki amniyon ve tek plasenta olur (diamniyotik monokoriyonik), çünkü bu dönemde plasenta oluşmuştur. En çok görülen ikiz gebelik türü budur.
	8. gün olan bölünmeler iki bebek, tek bir amniyon ve tek bir plasenta meydana getirirler (monoamniyotik monokoriyonik).
	Bu dönemden sonra olan bölünmelerin sonucu ise yapışık ikizler gelişir (Siyam ikizleri).

Yardımcı üreme tekniklerinde ise döllenen birden fazla sayıda yumurta hücresi rahim içine bırakıldığından bu bebekler çift yumurta ikizidirler. İkizlerin 1/3'ü monozitotik, 2/3'ü dizigotik yani çift yumurta ikizleridir. Bazı çoğul gebeliklerde ise bebeklerden bazıları monozigotik bazıları ise dizigotiktir. Örneğin beşiz bir gebelikte bebeklerden ikisi gerçek ikiz yani monozigotik, diğer üçü ise polizigotik olarak bulunmuştur. Yani burada 4 yumurta hücresi 4 sperm tarafından döllenmiş ve dördüz bir gebelik oluşmuştur. Daha sonra ise bu gebeliklerden bir tanesi bölünmüş ve sonuçta 5 bebek dünyaya gelmiştir. İkizlerin tek yumurta yada çift yumurta olduklarını ayırt etmek için bazı prensipler vardır.

	Monokoriyonik ikizler yani tek bir plasentası olan ikizler her zaman tek yumurta ikizidir.
	Cinsiyetleri farklı olan ikizler her zaman çift yumurta ikizidir.
	İki plasenta olan ikizler her zaman çift yumurta değildir.
	İki plasentası olan ve cinsiyeti aynı olan ikizlerin zigositesini anlamak için tetkik yapmak gerekir.

Kendiliğinden olan (kısırlık tedavisine bağlı olmayan) ikiz gebeliklerin görülme sıklığına baktığımızda monozigot yani tek yumurta ikizlerinin tüm ırklarda ve toplumlarda aşağı yukarı aynı olduğunu ve her 1000 doğumda 3-5 oranında olduğunu görürüz. Oysa dizigotik yani ayrı yumurta ikizleri Japonya'da 1000 doğumda bir görülürken, Nijeryanın bazı bölgelerinde 1000 doğumda 50 sıklığına kadar çıkmaktadır. Bu görünüm bize dizigot ikizlik üzerinde genetik faktörlerin rolü olduğunu gösterir. Gerçekten de ırk, genetik, anne yaşı, gebelik sayısı, hormon dengesi ve kısırlık ilaçlarının kullanımı bu ikizlik türünü direk olarak etkiler. Dizigotik ikizlerin sadece %30'u farklı cinsiyettedir. %70 vakada ise her iki bebekte aynı cinstendir.

Üçüz ya da daha fazla gebeliklerde aynı mekanizmalarla oluşur. Eş üçüzlerde döllenen yumurta önce ikiye bölünür daha sonra ise yeni embryolardan biri tekrar ikiye bölünür. Bu şekilde üçüz, dördüz vb olabilir. Dünyada bilinen rapor edilmiş 19 eş dördüz vakası mevcuttur.

Tanı

İkiz gebeliklerin tanısı güç değildir. Rahim büyüklüğünün beklenenden büyük olması, muayenede birden fazla sayıda fetusa ait kısımların ele gelmesi çoğul gebeliği düşündürür. Ancak çoğul gebeliğin kesin tanısı ultrason ile konur. Son adet tarihinden itibaren 6. haftada rahim içerisinde iki gebelik kesesi ayırt edilebilir. Ancak burada çok önemli bir nokta vardır. İkiz başlayan her gebelik ikiz doğumla sonuçlanmaz!

Türkçe'ye kaybolan ikiz olarak tercime edebileceğimiz "vanishing twin" deyimi bu gibi durumları ifade eder. Çok erken dönemde iki kese hatta iki fetus saptanmasına rağmen daha sonraki kontrollerde fetus sayısının bire indiği durumlar nadir değildir. Değişik yayınlarda bu oran %13-78 arasında bildirilmektedir. Bu nedenle erken dönemde ikiz olarak saptanan gebelikler sık ultrason tetkikleri ile değerlendirilmeli ve anormal bir durum erken dönemde saptanmalıdır. İkiz olarak başlayan bir gebelikte bebeklerden birinin kaybolmasını engellemek için yapılabilecek herhangi bir tedavi ya da korunma yöntemi yoktur.

Riskler

Çoğul gebelikler riskli gebelik sınıfında incelenir. Çünkü bu tür gebelikler hem anne hem de bebekler için birtakım sorunları da beraberinde taşıyabilir.

Çoğul gebeliklerde salgılanan hormon miktarı fazla olduğundan bulantı ve kusmalar daha fazla görülür

Gebeliğe bağlı dülusyonel anemi daha derin olur.Kan plazma hacmi tekil gebeliklere göre %10-20 daha fazla artar. Buna bağlı olarak kalp yükü de tekil gebeliklere göre daha fazla olur.

Çoğul gebeliklerde annenin besin ihtiyacı tekil gebeliklere göre 300 kalori/gün daha fazladır.
Çoğul gebeliklerde erken doğum riski daha fazladır. Buna bağlı olarak prematürite nedeni ile doğum sırasında ve doğumdan sonra deneyimli tıbbi ekip gerektirir. Bebek sayısı arttıkça doğum zamanı da erkene gelmektedir. Yapılan bir çalışmada bebek sayısı ile ilgili olarak ortalama gebelik süresi şu şekilde bulunmuştur

	Fetus - 40 Hafta
	Fetus - 36-1/2 Hafta
	Fetus - 33 Hafta
	Fetus - 29-1/2 Hafta
	Fetus - 26 Hafta

Erken doğum ve düşük riski nedeni ile bu gebelerde fiziksel aktivite kısıtlaması uygun olur. Bu tür gebelerin 28-30. haftalardan sonra çalışma hayatına veda etmeleri yararlı olur.

	Çoğul gebeliklerde gebeliğe bağlı hipertansiyon (preeklempsi ve eklempsi) daha sık görülür. Bu artışın nedeni ise bilinmemektedir. Yapılan çalışmalarda preeklempsiye çoğul gebeliklerde tekil gebeliklere göre 3 ile 5 misli fazla rastlandığı, hastalığın daha erken dönemde ortaya çıktığı ve daha şiddetli seyrettiği saptanmıştır.
	Plasenta anomalileri, plasenta previa ve abrubtio plasentaya daha sık rastlanır.
	Her iki kesede yada birinde amniyon mayii fazla olabilir (polihidramniyos)
	Fetal duruş bozukluğu olma ihtimali daha yüksektir. Buna bağlı olarak zor doğum sıklığı fazladır.
	Rahimin fazla gerilmesi nedeni ile doğum sonrası atoni ve kanama riski daha yüksektir.
	Bebekler arasındaki damarlanma nedeni ile bir bebekte fazla kan diğerinde ise kanlanma azlığı olabilir. Buna bağlı olarak bebeklerden biri büyük diğeri ise küçük olabilir. Bu duruma ikizden ikize transfizyon sendromu adı verilir.
	Çoğul gebeliklerde konjenital anomali riski daha yüksektir.

Doğum Şekli

Üçüz, dördüz vb gibi çoğul gebeliklerde tercih edilecek doğu şekli sezaryen iken ikiz gebeliklerde hala daha fikir birliği yoktur. Kimi yazarlar vakit kaybetmeden sezaryen yapılması gerektiğini savunurken bazı yazarlar ise her türlü tedbir alındıktan sonra normal doğum denenebileceğini ileri sürmektedirler.

İkiz gebeliklerde mutlak sezaryen gerektiren durumlar vardır. Bunlar

	Monoamniyoktik ikizler
	Yapışık ikizler
	İkizlerden birinin ayak gelişi olması
	Plasenta bozuklukları
	Makat geliş
	Bebeklerin kiloları arasında %20'den fazla fark olması
	Bebeklerin 1500 gramdan küçük olması

800-1500 gram arasındaki bebeklerde yaşama şansı düşük olduğu için normal yoldan doğurtulması gerektiğini savunanlar vardır. Oysa günümüzde ülkemizdeki bazı merkezlerde bile 600 gram civarındaki bebekler yoğun bakım şartları ile yaşatılabilmektedir. Bu nedenle ben bu tür bebekleri lan anne adaylarının mutlaka sezaryene alınması gerektiği fikrini savunuyorum. Yine başka bir tartışma konusu ise ilk bebeğin baş geliş ikinci bebeğin makat geliş olduğu durumlardır. Burada bazı yazarlar ilk bebek normal doğurtulduktan sonra ikinci bebek için sezaryen yapılmasını önermektedirler. Kanımca bu da son derece anlamsız bir yaklaşımdır ve gereksizdir. Bu durumun tek bir istisnası olabilir. Çok erken bir gebelikte eğer ilk bebek doğduktan sonra ikinci bebek doğurtulmadan beklenebilecek ise normal doğum yapılabilir. Literatürde, dünyada ve ülkemizde bu tür doğumlar mevcuttur.

Çoğul gebelikler ister ikiz, iser üçüz, isterse daha fazla olsun her durumda riskli gebelikler sınıfında incelenir. Bu tür gebeliklerin sonlandırılmasında benim tercihim her zaman sezaryen yönündedir. Tüm gebeliği risk altında geçiren anne ve bebekleri daha fazla riske sokmaya gerek yoktur.