Gebelikte demir kullanımı

İnsan vücudunda toplam 4 gr. kadar bulunmasına karşın biyolojik yönden oldukça önemli ve eksikliğinde ciddi sorunlarına yol açan bir elementtir. Bu özelliği uzun yıllardır bilinmektedir. Eksikliği özellikle büyümenin hızlı olduğu küçük çocukluk ve ergenlik çağı ile hamilelik döneminde ortaya çıkar. Kadınlar doğurganlık dönemlerinde adet kanamaları ile kan kaybetmeleri sonucu demir eksikliğine girebilirler. Ayrıca yiyeceklerin demir içeriğinin düşük ve emiliminin de güç olması eksikliğinin ortaya çıkışını kolaylaştıran faktörlerdir.

Besinlerle alınan demirin ortalama koşullarda ancak % 10 kadarı barsaklardan emilebilir. Bitkilerde (nonheme demir) ve yenilen ette (heme demir) bulunan demir yapısal olarak farklıdır. Hayvansal kaynaklı olan heme demir daha iyi emilir. Karışık olarak beslenildiğinde nonheme demirin de emilimi artmaktadır. Bu durum vejetaryenlerin karşılaştığı bir diğer önemli sorundur. Tahıllardaki fitatlar , bazı sebzelerdeki oksalatlar demiri bağlayarak emilmesini engeller.

Alınan demirin emilme oranını vücut açısından iki mekanizma belirler. Bunlardan birincisi vücut depolarının doygunluk derecesidir. Diğeri de kemik iliğinin aktivite hızıdır. Yani vücuttaki demir depoları yeterince dolu değilse ve kemik iliğinde aktivite artmışsa barsaklardan emilim oranı artar. Demirin emilme işlemi 2 ila 4 saat süren yavaş bir eylemdir. İki değerlikli Ferrous formu üç değerlikli Ferric formuna göre daha iyi emilmektedir. C Vitamini 3 değerlikli demiri 2 değerlikli hale çevirerek emilimin daha iyi olmasını sağlar. Emilen demir transferin denilen bir kan proteinine bağlanarak kemik iliği ile dalak ve karaciğere gider. Vücudumuzdaki demirin yaklaşık % 25 i ferritin proteinine bağlanarak bir demir-protein kompleksi olarak hemosiderin halinde depolanır. Ferritin karaciğer, dalak ve kemik iliğinde bulunur. Kandaki ferritin seviyesini tetkik etmek demir depoları hakkında fikir verir. Normali 60 - 110 mcgr. dır. Plazmanın total demir bağlama kapasitesi ise 100 ml.de 300 mcgr. kadardır. Eğer kansızlık varsa kandaki demir (=ferritin) düşük, demir bağlama kapasitesi yüksek olacaktır. Ferritin seviyesi ne denli düşükse demir depoları o denli boşalmış demektir.

Vücudumuzdaki demirin % 65 kadarı (=2,5 gr.) kandaki alyuvarlarda (=eritrosit) Hemoglobin olarak bulunur. % 7 - 8 kadar da (=0.3 gr.) adalelerde myoglobin olarak ve katalaz, peroksidaz, gibi sitokrom enzim sistemlerinde aktif halde bulunur. Kalan diğer kısmı da (=1gr.) depo demirdir.

Demirin vücutta depolanabilir olması fazla alındığında sorun olabilecek bir durumdur. Bu karaciğer harabiyeti ve kalp krizi riskini arttıran bir olaydır. Aslında kan kaybı olmadığı takdirde dışarıdan alınması gereken demir miktarı oldukça azdır. Her gün kanımızdaki hücrelerin % 1 i ömürlerini doldurarak parçalanır. Bunlardan elde edilen demir ile yenileri üretilir. Günlük gereksinmenin % 90 ı bu yoldan sağlanabilir. Fakat kanamalar ihtiyacı artırır. Örneğin ortalama bir adet kanaması ile 30 - 40 mg. demir kaybedilir. Emziren bir anne sütüyle günde 1 - 2 mg kaybeder. Gebelik süresince bebeğe geçen demir miktarı 500 - 1000 mg kadardır ki bunun 500 - 700 mg kısmı son aylarda olmaktadır. Annenin demir depolarının toplam 1 gr. kadar olduğu düşünülürse bu miktarların anlamı daha iyi anlaşılır. Rahim içersindeki bebek annenin vücudunda ne kadar demir olduğunu önemsemeden ihtiyacı olan demiri annesinden alacaktır ve kendi depolarını dolduracaktır. Besinlerle ve ilaç olarak dışarıdan demir alınmadığında gebeler ciddi sorunlarla karşılaşırlar. Bu durum dolaylı olarak bebeği de etkiler. Annenin demirinin azalması onu kansızlık sonucunda solunum sıkıntısına sokar. Doğum sırasında kaybedilen kan da ( =ortalama 300 - 400 mg.demir) durumu daha da ağırlaştıracaktır. Halsizlik, üşüme, bitkinlik nedeniyle hareket etmesi bile imkansızlaşır.

Alınan demirin emilimini etkileyen nedenler sıralanacak olursa;

Barsaklardan Demir Emilimi Arttıran Durumlar
 

	Büyüme dönemi, gebelik, emzirme, kanama gibi gereksinim artması
	Midedeki asit salgısı
	C Vitamini varlığı
	Vücuttaki demirin azalması
	Ette bulunan heme demir etkisi
	Proteinden zengin gıdalar
	Narenciye ve yeşil sebzeler
	Demir mutfak gereçleri
	Bakır, kobalt, mangan gibi elementlerin besinlerle alınması.

Barsaklardan Demir Emilimini Azaltan Durumlar
 

	Mideden asit salgısının azalması
	Antiasit ilaç kullanımı
	Et ve içeceklerde fosfat bulunması
	Kalsiyum
	Hububattaki fitat maddesi
	Yeşil yapraklı sebzelerde oksalat bulunması
	Soya proteini
	Çay ve kahve
	Barsak hareketlerinin hızlanması
	Çeşitli besinlerdeki demirin emilim oranları
	Daha önce de belirtildiği üzere besinlerin içerdiği demirden çok ne kadarının vücut tarafından emilebildiği daha önemlidir.

Emilmeyen demir dışkı ile atılır. Demir içeren ilaçlar dışkıyı renk ve kıvam olarak değiştirir. Bu esnada yapılacak dışkı tetkikleri yanlış sonuç verirler.

Demirin Vücuttaki Görevleri

	En önemli görevi hemoglobin (hem = demir) yapımıdır. Hemoglobin kanımızdaki alyuvarlarda (=eritrositler) bulunur ve oksijen taşıma işlemini yaparlar. Solunum yolu ile alınan oksijen akciğerlerde kanın içersindeki bu hücreler ile temasa geçer. Alyuvarlar da buradan aldıkları oksijeni dokulara taşırlar. Demir 2 ve 3 değerlikli hallerinden (ferrous ve ferric) birbirine dönüşme işlemi ile oksijeni tutar ve bırakır. Bir hemoglobin molekülü 4 oksijen molekülü taşıma kapasitesine sahiptir. Bir insan vücudunda toplam 20 - 25 trilyon eritrosit vardır ve geçen her dakikada 110 - 120 milyon tanesi yeniden yapılmaktadır. Ortalama bir eritrosit ömrü 120 gün olup, dalakta ömrünü dolduran hücreler tutularak, parçalanmakta ve parçalarından yeni eritrositler yapılmaktadır.
	Myoglobin yapısında bulunur. Bu hemoglobinin adalelerde bulunan tipi gibidir. Özellikle iskelet sistemindeki çizgili adalelerde ve kalpte bulunur. Adalelerin çalışmaları için gereken oksijeni taşır.
	Enerji üretimi ve protein metabolizmasına etkili bir çok enzim için demir gereklidir. Enerji üretimi hücrelerde mitokondri denilen bölümde yapılır. Bununla ilişkili olan sitokrom sistemi de demirli enzimlere ihtiyaç gösterir. Katalaz ve peroksidaz içlerinde en önemli olanlardır.
	Lenfosit denilen vücut savunma sisteminde yer alan bir tür kan hücresinin yapımına etkilidir.
	Karnitine olan etkisi ile yağ asitlerinin metabolizmasına etki eder.

Demir Eksikliği
Dünyada en sık rastlanan besinsel eksikliktir. Bunun sonucunda da

	Kansızlık oluşur. Demir eksikliği anemisi denilen, kandaki alyuvarların hem ebatça küçülmesi (=mikrositer) hem de içlerinin boşalması (=hipokrom) özelliği gösterir. Bu durum kan sayımı tetkikinde anlaşılır. Günümüzde kan sayımı cihazları tetkikleri otomatik olarak yapmaktadır. Bu sonuçlarda yazılan Harflerin anlamları; MCV ( =ortalama hücre hacmi), MCH (=ortalama hücre hemoglobini), MCHC (=ortalama hücre hemoglobin konsantrasyonu). Demir eksikliğine bağlı kansızlıkta bu üç değer de düşük olacaktır. Kesin tanı serum demirinin düşük olduğunu görmekle mümkündür. Buna bağlı olarak total demir bağlama kapasitesi de artmış olacaktır.
	Halsizlik, kalp çarpıntısı, nefes darlığı ve iştahsızlık en sık olarak hekime başvuru şikayetidir.
	Okul çağındaki çocuklarda öğrenme zorluğu diğer sık olarak görülen yakınmadır.
	Baş ağrısı, kilo kaybı, kabızlık, hastalıklara karşı direncin düşmesi meydana gelir.
	Kansızlığın sonuçlarında deri ve diğer dokuların renginin solukluğu, Saç dökülmesi, kaşıntı, saç ve tırnaklarda çatlamalar ortaya çıkar.
	Çocuklarda Pika denilen aslında yenilmeyen toprak, kömür, duvar sıvası gibi maddelerin yenmesi hali demir eksikliğinin bir başka sonucu olabilir.

Bu satırların yazarı olarak ben yıllardır muayene ettiğim hastaların yapılan kan sayımı tetkiklerinde ideal değerlere sahip olanını çok nadir gördüm. Ülkemizde çocuklarda ve kadınlarda demir eksikliği son derece yaygındır. Bunun olası nedenleri

	Günlük beslenme ile yeterli demir alınmaması
	Sindirim kanalından emilimin bozulması
	Kan kayıpları
	Gebelikler

Ek Bilgi:
ABD' deYaklaşık 25 bin kişinin kanındaki demir düzeylerini ölçen büyük bir alan çalışmasında, her 10 kadın ya da küçük çocuktan 1'inde demik eksikliği saptanmıştır. (Journal of the American Medical Association (JAMA), 26 March 1997). Bu da milyonlarca kişinin demir eksikliğine bağlı kansızlık riski ile karşı karşıya olduğu anlamına gelmektedir. 
 Bu ana maddeler altında yazılan nedenler açılacak olursa şunlar yazılabilir.

1. Yiyeceklerin içersinde demir açısından zengin olanlar et gibi pahalı gıda maddeleridir. Ekonomik sebeplerle daha az tüketilmektedir.

   Yenilen gıdalarla birlikte ve kısa süre sonrasında alınan diğer yiyecek-içecekler emilimi olumsuz etkilemektedir. Örneğin et ile yoğurt yenilmesi, yemekte süt içilmesi veya yemeğin üstüne çay-kahve içilmesi barsaklardan demir emilimini bozmaktadır.

   Kadınların adet kanaması ile kan kaybetmelerine karşın bunu takviye edecek demiri almamaları.

   Burun, diş eti, yaralanma, hemoroid, gizli sindirim sistemi veya başka olaylar sonucu oluşan kanama kayıplarının yerine konulmaması.

   Bebeklerin demir depoları annelerindeki yetersizlik nedeniyle dolu olmadan dünyaya gelmeleri. Daha dünyaya gözlerini açtıkları anda demiri eksik olan çocuklarda sonra da beslenme ile yeterli demir almamaları ve ilaç olarak da kullanmamaları sonucunda demir eksikliği yerleşmektedir.

2. Midede gaz, şişkinlik, yanma gibi şikayetler nedeniyle antiasit denilen çiğneme tableti ve şuruplarının ayrıca içersinde emilimi etkileyen maddeler bulunan maden sularının sık olarak içilmesi demirin alınamamasına yol açar.

Demir Fazlalığı
Depolanma özelliği olması fazlalık sorunlarına yol açmasına neden olmaktadır. Fazlalık sorunu aşağıdaki durumlarda meydana gelir.

1. Demirin barsaktan aşırı emilmesine bağlı

   1. Genetik bir hastalık sonucu,

      İlaç ve beslenme ile

      Kronik alkol alımı

   2. Bazı kan hastalıkları sonucu alyuvarların parçalanması

2. Kan nakilleri

Hemosideroz (=siderozis) henüz organlarda belirgin bir hasara yol açmamış aşırı demir oturması durumudur. Organ hasarları oluşmaya başlayınca hemokromatozis denilmektedir. Bu durumda demir karaciğer, dalak, kalp, pankreas ve deriye oturur.

Demir fazlalığı sonucu oluşan belirtiler şunlardır.

	Deride biriken hemosiderin sonucu kızıl-kahve renk alması,
	Halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, baş ağrısı, bulantı, kusma, nefes darlığı gibi yakınmalar.
	Karaciğerde siroza kadar giden değişiklikler,
	İç salgı bezlerindeki birikime bağlı, yapılan salgıların azalması sonucu değişik yakınmalar.
	Kalp adalesinde depolanan demir nedeniyle kalp çalışmasında sorunlar.

Demir Gereksinmesi
Daha öncesinde yazıldığı üzere gereksinim insanların bulundukları duruma göre değişmektedir.
Önerilen alınması gereken miktarlar:

0 - 6 ay	10 mg.
6 - 12 ay	15 mg.
1 - 3 yaş	15 mg.
4 - 10 yaş	10 mg.
11 - 18 yaş erkek	18 mg
19 yaş üstü erkek	10 mg.
11 - 50 kadın	18 mg.
Gebe kadın	45 - 60 mg.
Emziren kadın	45 - 60 mg.

Bu yazılan miktarlar alınması önerilen miktarlar olup, emilimi olumsuz etkileyen faktörler olmadığı varsayılarak yazılmıştır. Ayrıca ortalama rakamlardır. Her adet kanaması gören kadın ayni miktarda kan kaybetmemektedir. Kimi kadınların adet kanamaları fazla olmakta dolayısı ile demir gereksinimi de daha fazla olmaktadır.Demirin Doğal Kaynakları
Besinlerin içerdikleri demir genel olarak bitkilerde, hayvansal gıdalara oranla hem daha az miktarda hem de vücuda düşük oranda yararlı olduğunu belirtmiştim. Ayrıca bitkilerin yetiştiği toprak da diğer yönden önemlidir. Eğer toprak demir yönünden zengin değilse burada yetişecek olan bitkilerin ve bu bitkilerle beslenen hayvanlarında demir içerikleri düşük olacaktır. Diğer bir etkili faktör bitkilerin işlenmesidir. Diğer vitaminlerde olduğu gibi demir de özellikle tahıl tanelerinin dış kısmında bulunur. Buğday öğütülürken demirinin % 75 i kepeğinde kalır, yani buğday unu tane buğdaya göre ancak % 25 demir içerir. Fakat bu tahıllarda bulunan fitatlar mevcut olan demirin emilmesi üzerine olumsuz etkilidir. Demir tencere ve demir mutfak aletleri besinlere demir katma açısından etkilidir.

Bitkilerden genel olarak demir gereksinmesinin karşılanmasını beklemek doğru değildir. Vitamin yönünden zengin olmalarına karşın bitkiler demir için iyi bir kaynak olamazlar. Fakat bazı türleri diğerlerine oranla daha fazla demir içerirler.

Besin	100 gr.da  demir
Dalak	15 mg.
Karaciğer	8 - 9 mg.
Kırmızı et	2 - 4 mg.
Yumurta	2 - 3 mg.
Balık	0.5 - 1.5 mg.
Baklagiller	2 - 3 mg.
Mercimek, pirinç	3 - 4 mg.
Yulaf	4 - 6 mg.
Yeşil sebze çiğ	1 - 8 mg.
Patates	0.3 - 2.0 mg.
Fındık, fıstık	1 - 3 mg.
Meyve	0.3 - 4.0 mg.
Süt	0.1 - 0.4 mg.
Pekmez	16.1 mg.
Bira mayası	17.3 mg.
Buğday kepeği	14.9 mg.
Kabak çekirdeği	11.2 mg.
Ay çekirdeği	7.1 mg.
Darı	6.8 mg.
Maydanoz	6.2 mg.
Yer elması	3.4 mg.
Ceviz	3.1 mg.
Tavuk	1.5 mg.

Hayvansal gıdalardan kırmızı sakatat en zengin olanı. Diğer kırmızı et, tavuk, yumurta, kabuklu deniz mahsulleri ve balık ( en zengini samon)
demir yönünden yararlı gıdalardır.

Bitkilerden ise buğday, darı, yulaf taneli halde iken zengin durumdadır.
Taneli baklagiller, yeşil yapraklı sebzeler (en zengini kara lahana) demir içermektedir. Ispanak demir içeriği zengin diye bilinmesine karşın bu doğru değildir. Zira içerdikleri oksalat nedeniyle ıspanak, kara lahana gibi bir çok sebzenin yapısında bulunan demirin vücuda bir faydası olmamaktadır. Kuru üzüm, kuru kayısı, kuru erik, badem, fıstık, ceviz gibi kuruyemişler ile çekirdekler (kabak, ay) demir yönünden zengin olmamakla beraber tatminkardır. Pekmez 1 çorba kaşığında 3 mg. demir içerir.