Servikal ve uterin faktör

Servikal Faktör

Rahim ağzına (serviks) bağlı nedenler de infertiliteye neden olabilir. Servikal faktörlerin belirlenebilmesi için postkoital test (cinsel ilişki sonrası test) yapılması önerilir. Bu test ile servikal mukus, sperm ve ikisi arasındaki ilişki değerlendirilir. Cinsel ilişkiden 2-18 saat sonra rahim ağzından alınan mukus örneği mikroskop ile incelenir. Mukus iyi kalitede ise ve yeteri kadar hareketli sperm varsa mikroskopik incelemede ileri doğru hareketli spermler görülür.

Az sayıda hareketli sperm varlığı;
 

	sperm üretimindeki bozukluğu
	spermlerin rahme ulaşmasındaki problemi
	servikal mukustaki problemi
	immünolojik (bağışıklık sistemi) bozukluğu

gösterir.

Servikal mukustaki problemlere bağlı infertilite antibiyotikler, hormonlar veya intrauterin inseminasyon (aşılama) ile tedavi edilebilir.

Uterin Faktör (Rahme Bağlı Nedenler)

Çocuğu olmayan kadınların %5'inde rahimde yapısal bozukluklar, yapışıklıklar, polip ve myomlar görülür. Bunlar döllenmiş yumurtanın tutunmasını engelleyerek veya düşüklere neden olarak normal gebeliği önler.

Rahmin yapısal bozuklukları:

Anne karnında rahim, sağ ve sol parçaların birleşip bir boşluk oluşturması ile meydana gelir. Bu gelişim sürecinde meydana gelebilecek aksaklıklar çift rahim, rahmi ikiye bölen septum (perde), tek taraflı rahim, rahim ağzının ve kanalının oluşmaması gibi doğumsal anomalilere yol açar.

Histerosalpingografi olarak adlandırılan basit radyolojik inceleme ile rahmin iç yapısı değerlendirilir. Bu inceleme ile rahimdeki yapısal bozukluklar ve rahim içi yapışıklıklar belirlenebilir.

Histeroskopi

Rahim içinin değerlendirilmesinde kullanılan en modern teşhis ve tedavi yöntemidir. İnce bir teleskop ile vajinal yoldan rahim içerisine girilerek tüm anormallikler teşhis edilir ve aynı seansta bu anormallikler cerrahi olarak giderilebilir. Histeroskopide, laporoskopi gibi kansız ve bıçaksız ameliyat türüdür. Hastalar bu işlemi çok rahat tolere ederler. İşlem çoğu zaman lokal, bazen de genel anestezi altında yapılır. Histeroskopi ile rahim içi polipler (aşırı büyüme gösteren et parçaları) ve septum (rahmi bölen perde) giderilebilir. Böylelikle hasta bunların neden olabileceği infertilite, ağrı ve düzensiz kanamalardan kurtulur. İşlemden bir iki gün sonra hasta günlük yaşantısına geri dönebilir.

Myom;

Myomlar rahim ve rahim ağzında görülen normal dışı düz kas dokusu büyümeleridir. Myomlar rahmin myometrium adı verilen kas tabakasında bulunan düz kas hücrelerinin anormal büyümesi ile oluşur. Çoğu zaman birden fazla sayıda ve her dört-beş kadından birinde görülür. Genellikle 20-40 yaşlarında görülen myomlar, menopoz sonrasında küçülür. Myomlar çoğunlukla tedavi gerektirmez. Bazen aşırı kanama, ağrı, basınç hissi, infertilite, düşük ve erken doğuma yol açabilir. Myomların cerrahi yolla giderilmesi bu problemleri ortadan kaldırır.

Myom oluşmasının nedenleri;
 

	Artmış Östrojen Düzeyi; Myomların kesin nedeni bilinmemekle beraber , östrojenin (kadınlık hormonu) myomların büyümesine yol açtığı düşünülmektedir. Gebelik sırasında daha fazla östrojen salındığından myomlarda büyüme görülür. Menapoz döneminde ise östrojen düzeyi azalır ve myomlarda küçülme görülür.
	Kalıtım; Ailesinde özellikle anne ve anneannesinde myom olan kişilerde myom gelişme şansı fazladır.

Myom tipleri

Myomlar genellikle rahimde, nadiren de rahim boynunda görülür. Myomlar subseröz (rahmin dış tabakasında), intramural (rahmin orta tabakasında) ve submüköz (rahmin iç tabakasında) olabilir.

Myom Bulguları

Birçok myom hiç bulgu vermez. Hastaların üçte birinde anormal vajinal kanama, basınç hissi ve kasık ağrısı yakınmaları vardır.
 

	Anormal Kanama; Anormal kanama myomu olan hastalarda en sık görülen yakınmadır. Büyük myomlar rahim içinde adet döneminde dökülen yüzeyi arttırdıkları için fazla ve uzun süren adet kanamasına neden olurlar. Myomların endometriuma (rahmin iç tabakasına) bası yapmasından dolayıda kanamalar görülür. Anormal kanama rahim kanseri gibi nedenlerden de oluşabileceği için hastalara detaylı inceleme yapılmalıdır.
	Ağrı; Myomlar hızla büyümeye başladığında, kan akımı yetersiz kalır ve dejenere olarak yok olurlar. Bu gelişme kramp tarzında hissedilen ağrıya neden olur.
	Basıya bağlı yakınmalar; Büyük myomlar mesane (idrar torbası), üreter (idrar yolu) ve rektum (kalın barsak) gibi organlara bası yaparak çeşitli yakınmalara neden olur. Azalan mesane kapasitesine bağlı olarak idrara sık gitme yakınması olur. Eğer myoma bağlı bası düzeltilmezse böbrekler zarar görebilir. Rahmin alt bölgesindeki myomlar kalın barsaklara bası yapar. Böylelikle barsak hareketleri güçleşir, kabızlık ve hemoroidler (basur) oluşabilir.

Myomlar ve İnfertilite

Rahim içinde bulunan myomlar infertiliteye neden olabilir. İnfertil hastaların % 2-3'ünde infertilite nedeni myomlardır. Myomlar endometriumda (rahmin iç tabakası) değişikliklere neden olarak döllenen yumurtaların rahme tutunmasını engelleyebilir. Bunun ötesinde Fallop tüplerine bası yaparak spermin yumurtaya erişmesini ve dolayısı ile döllenmeyi engeller. Myomlar çıkartıldıktan sonra elde edilen gebelik oranları hasta yaşına, gebeliğe engel olan diğer nedenlerin bulunmasına, yumurtlama ve tüplerin durumuna bağlı olmasına rağmen genellikle yüksektir.

Myomlar ve Düşük

Myomu olan kadınlarda düşük görülme ihtimali %40 gibi yüksek oranlarda olabilir. Döllenme ve döllenen embryoların rahme tutunması gerçekleşse dahi gebelikte artan östrojene (kadınlık hormonu) bağlı olarak daha da büyüyen myomlar düşüklere yol açar. Endometrial doku ve rahmin kanlanmasındaki değişiklikler de erken düşüklere neden olur. Myomlar ayrıca erken doğumada neden olabilir. Myomların cerrahi ile çıkartılmasından sonra, önceden myoma bağlı düşük yapan hastaların %80'i sağlıklı çocuk sahibi olur.

Myomların Tanısı

Basit jinekolojik muayene ile myomların tanısı konulabilir. Myomlar erken gebelik, yumurtalık tümörleri ve barsak tümörleri ile karışabildiğinden hastalara mutlaka detaylı inceleme yapılmalıdır.

Myomların tanısında ultrasonografik inceleme önemlidir. Ultrasonografi yüksek frekanstaki ses dalgalarını kullanarak üreme organlarının görüntülenmesini sağlar. Fakat myomlar 1 cm'den küçük veya çok büyük ise ultrason ile inceleme sağlıklı sonuç vermeyebilir.

Myomlar ve Tedavi;
 

	Düzenli Takip; Tüm myomların cerrahi ile çıkarılmasına gerek yoktur. Ağrı, basınç hissi, düzensiz ve aşırı kanama yakınmaları olmayan hastaların düzenli kontrolleri yapılarak myom boyutları takip edilir. İleride gebelik düşünen hastalar ve menopoza girecek hastalar bu şekilde takip edilir.
	Cerrahi; Yakınmalara yol açan ve hızla büyüyen myomlar cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Rahim bırakılarak sadece myomların çıkarıldığı ameliyatlara myomektomi denir. Myomun yeri ve büyüklüğü cerrahi işlemin tipini belirler. Cerrahi Histeroskopi; Rahimde yerleşen myomlar cerrahi histeroskopi ile çıkarılabilir. Rahme yerleştirilen histeroskop ile sadece rahim içinde yerleşen myomlar çıkarılır. İşlem basittir ve komplikasyon nadir görülür. Cerrahi Laparoskopi; Cerrahi laparoskopi rahmin dış duvarında yerleşen myomların çıkarılması için uygulanabilir. İnce bir kesiden laporoskop ile karın içine girilir, ve myomlar çıkarılır. Hastalar genellikle bir gün içinde iyileşir.
	Myomların Tıbbi Tedavisi; GnRH analogları olarak adlandırılan bir grup ilaç myomların boyutlarını küçültmek için kullanılabilir. Bu ilaçlar cerrahi öncesinde myomları küçültmek için kullanılır. Menopoz benzeri yan etkiler oluşturan bu ilaçlar sıcak basması, vajinal kuruluk ve kemik kaybına neden olur.