Yumurtalıkların uyarılması

Tedavinin ilk aşaması yeterli sayıda döllenme yeteneğine sahip yumurta hücresi elde edebilmektir. Bu amaçla yumurtalıklar çeşitli ilaçlar ile uyarılırlar. Bu işleme kontrollü ovarian hiperstimülasyon adı verilir. İlk başarılı IVF gebeliği herhangi bir uyarının verilmediği doğal bir adet döneminde elde edilmiş olsa da, birden fazla sayıda embryo transfer edilmesi başarı olasılığını arttırmaktadır, daha fazla sayıda embryo elde edebilmenin tek yolu daa daha fazla sayıda yumurta hücresi elde etmektir. Günümüzde dünyadaki hemen hemen tüm üreme sağlığı merkezlerinde KOH uygulanmaktadır.

Yumurta hücreleri yumurtalıklar içinde follikül adı verilen kesecikler tarafından çevrelenmiş halde bulunurlar. Her adet döneminde birkaç follikül beyinden salgılanan FSH hormonunun etkisi ile büyümeye başlar ve bunlardan sadece 1 tanesi baskın hale gelerek büyümesini devam ettirirken diğerleri küçülür ve canlılığını yitirir. Follikül büyürken içindeki yumurta hücresi de olgunlaşmaya başlar.Baskın follikül yeterli büyüklüğe ulaştığında vücutta birtakım hormonal değişiklikler olur. LH adı verilen hormon ani bir artış ve takiben düşüş gösterir. Bu değişim follikülün çatlamasına neden olur ve içindeki yumurta hücresi karın boşluğuna atılır. Atılan bu yumurta tüpler tarafından yakalanır ve döllenme burada gerçekleşir. KOH'un amacı normalde 1 olan baskın follikül sayısını arttırmak ve daha fazla sayıda olgun yumurta hücresi elde etmektir.

Kontrollü Ovarian hiperstimülasyon değişik ajanlarla ve değişik yöntemlerle uygulanabilir. Yumurtalıkları uyarmak amacıyla bazı hormonlar kullanılır. Bunlardan tüm dünyada en sık kullanılan klomifen sitrat (cc) olmasına karşın tüp bebek/mikroenjeksiyon uygulamalarında tercih edilen ajan değildir. Bunun nedeni uyarılan follikül sayısının genelde yetersiz olması ve folliküllerin kontrol dışı çatlama oranlarının %30'lara kadar çıkmasıdır. CC genelde aşılama tedavilerinde kullanılan bir ajandır.

Tüp bebek/mikroenjeksiyon uygulamalarında tercih edilen hormonlar Human Menopausal Gonadotrophin (hMG) ve Follikül stimüle edici (uyarıcı) hormon yani FSH'dır. FSH vücutta beyin tarafından salgılanır. hMG manopozdaki kadınların idrarlarından elde edilen ve eşit miktarda FSH ve LH hormonları içeren bir maddedir. tek başına FSH ise ya bu idrarların ayrıştırılması ile ya da yeni bir teknoloji olan rekombinant teknoji ile yapay olarak üretilir.

hMG ya da FSH tek başına verildiğinde kişinin kendi vücudundan salgılanan hormonlar nedeni ile folliküller kontrolsüz ve zamansız olarak çatlayabilir. Bu durumda tedavi yarım kalır. Bu duruma erken luteinizasyon adı verilir. Tüp bebek uygulamalarının ilk başladığı yıllarda tedavlerin yaklaşık %17'si bu nedenle iptal edilmekteydi. Bu riski en aza indirmek için yumurtalıkları uyarmadan önce kadının kendi hormonlarını baskılamak gerekir. Bu amaçla GnRH analogları (GnRHa) adı verilen bazı ajanlar kullanılır. GnRHa ilk önce yumurtalıklarda aşırı bir uyarıya neden olur ancak daha sonra güçlü bir baskılanma yaratır. İlk başta ortaya çıkan uyarılmaya flare-up etki adı verilir. Bu sayede olay tamamen kontrol altına alınır. Baskılama değişik protokollere göre yapılabilir.

Kısa Protokol: GnRHa uygulamasına adet kanamasının ilk günü başlanıp tedavi sonuna kadar (çatlatma iğnesinin yapıldığı gün) devam edilir. Adet kanamasının 3. gününden başlayarak tedaviye hMG ya da FSH eklenir.

Ultrakısa Protokol: Adet kanamasının ilk günü GnRHa başlanır ve 3 gün verildikten sonra kesilir. Tedaviye hMGya da FSH ile devam edilir. Amaç sadece flare-up etkiden yararlanmaktır.

Uzun Protokol: Tüm dünya'da en çok tercih edilen KOH protokolüdür. GnRHa uygulamasına bir önceki adet döneminin 21. günü başlanır. Takip eden adet kanamasının 3. gününde baskılanmanın olup olmadığı yapılacak olan kan testi ile anlaşılır. Kan östrojen düzeyi azalmış ise baskılanma sağlanmış demektir. Bu durumda hMG ya da FSH ile uyarı tedavisine başlanılır ancak GnRHa uygulaması sona erdirilmez. Çatlatma iğnesi yapılana kadar GnRH ve hMG ya da FSH bir arada kullanılır.

Kullanılacak olan ilaç miktarı hastanın yaşına ve yumurtalıkların vereceği cevaba göre büyük değişkenlik gösterir. Genç hastalarda günde 3 ampul genelde yeterli olmaktayken ileri yaşlı ya da yumurtalıklarının durumu iyi olmayan hastalarda günde 6 ya da 8 ampul gerekli olabilmektedir.

Tüm protokollerde adet kanamasının 2. ya da 3. gününde temel ultrason incelemesi ve kanda östrojen tayini yapılır ve kullanılacak ilaç dozuna karar verilir. Uyarı tedavisi başladıktan sonra hasta belirli aralıklarla kontrole çağırılılr. Bu kontrollerde vajinal ultrasonografi yapılarak gelişen folliküllerin sayısı ve büyüklüğü kontrol edilir. Zaman zaman yumurtalıkların durumuna göre kanda östrojen incelemesine gerek duyulabilir.

Tedavide amaç mümkün olduğunca fazla sayıda 16-20 mm çaplı follikül elde etmektir. Takipler esnasında kan östrojen düzeyleri kontrol edilerek ilaç dozu ayarlaması yapılabilir. Hedef 14 mm'den büyük folikül başına 200 pg/mL östrojen düzeyine ulaşmaktır. Foliküller yeterli büyüklüğe ulaştığında son olgunlaşmayı sağlamak için 5.000 - 10.000 ünite human chorionic gonadotropin (hCG) enjeksiyonu yapılır. Tedavinin süresi değişken olmakla birlikte kendi kliniğimizde ortalama 10.4 ± 1.7 gündür. Çatlatma iğnesinden 32-36 saat sonra yumurta toplama işlemi yapılır.

Ultrason takipleri sırasında değerlendirilen bir diğer faktör de rahimin içini döşeyen ve endometrium adı verilen tabakanın yapısı ve kalınlığıdır. Gebelik oluştuğunda endometriuma yerleşeceğinden bunun yapısı son derece önemlidir.HCG gününde endometrium 6 mm veya daha ince olduğunda gebelik şansı azalmaktadır. Kendi uygulamalarımızda bu tür hastalardaki klinik gebelik oranı %11.8'dir. Endometrial kalınlığın 14 mm'den fazla olması da olumsuz etki yaratmakta ve gebelik elde edilse bile düşük olma olasılığı artmaktadır.

Ovülasyon indüksiyonunun en ciddi komplikasyonu zaman zaman yaşamı tehdit edebilecek boyutlara ulaşabilen Ovarian Hiperstimülasyon Sendromudur (OHSS). Burada salgılanan hormonların etkisi ve yumurtalıkların verdiği aşırı cevap nedeni ile karın boşluğu başta olmak üzere göğüs boşluğu cilt altı gibi bölgelerde sıvı toplanmaktadır. Ciddi vakaların hastaneye yatması gerekmektedir. Karında toplanan sıvı çok fazla olduğunda iğne ile boşaltılmakta ve alınan sıvı birtakım işlemlerden geçirildikten sonra hastaya damardan geri verilmektedir. Tedavinin süresi değişkendir. OHSS riski yüksek olan kadınlarda embryo transferi geciktirilebilir ya da iptal edilebilir.

Ovülasyon indüksiyonunun üzerinde en fazla spekülasyon yapılan uzun dönem komplikasyonu ise kansere neden olup olmadığıdır. Bu sorunun yanıtı ne yazık ki henüz bilinmemektedir.