Endometriozis

Endometriosis uterus (rahim) boşluğu dışında, rahim içini döşeyen ve adetle dökülen endometrial dokuların varlığı olarak tanımlanır. Sıklıkla rahim arkası boşluk, rektovaginal aralıkta (vagina ile barsağın son kısmı arası boşluk), barsağın son kısmının üzerinde, tüpler, yumurtalıklar, rahimi tutan arka bağlar, mesane ve karın içi yan duvarlarda bulunur.

Endometriosis genetik bir hastalık mıdır?
Çalışmalar kız kardeşlerin, kocalarının kız kardeşlerine göre 6 kez, başka bir çalışma diğer kadınlara göre 8 kez artmış riskten söz ediyor. Etkilenen kız kardeşler diğerlerine göre hastalığı daha ciddi geçirebilirler. Ancak genetik geçişin şekli bilinmiyor.

Hangi sıklıktadır?

Genel kadın toplumunda % 2-5 arasında, çocuk sahip olamayan kadınlarda % 30-40 sıklıkta bulunabildiği bilinmektedir.

Nedeni nedir?
Tüm olguları tek bir teori açıklayamıyor. Yine de çeşitli görüşler ileri sürülmektedir. Bunlardan en yaygın olanı endometrial doku tüplerden karın içine göç ederek hastalığa neden olduğu görüşüdür. Ancak bu görüş de tüpleri bağlananlarda yada rahimi alınmış kadınlar da nasıl oluşabildiğini açıklayamıyor. Ayrıca diğer kanılar da

	Normal olarak her ay dökülüp atılan dokuların bağışıklık (immun) sistemindeki bir anormallik sonucu vücudun herhangi bir yerine tutunup, büyümesi sonucu oluştuğu,
	Bazı ailelerdeki sıklık nedeniyle, genetik bir doğumsal bozukluk sonucu oluştuğu,
	Karın içi dokunun tekrarlayan inflamasyon sonucu endometrial dokuya değişimiyle oluştuğu,
	Endometrial dokunun rahimden karına kan ve lenf akımı sonucu yayılarak oluştuğu şeklindedir.

Endometriosis çocuk sahibi olamamaya nasıl neden olmaktadır?

Normal anatominin açık bir şekilde bozulduğu olgularda, endometriosis fertilite problemlerinin bilinen bir nedenidir. Gerçekte endometriosis hastalarının % 30-40'ı fertildir. Bu genel toplumun 2-3 katıdır.

Bu hastalarda aylık gebe kalma oranı % 12-36'ya düşer. Uzun dönemde gebe kalma oranı, anatominin bozulmadığı minimal endometriosisli hastalarda normaldir. Minimal endometriosisi tedavi etmekle gebe kalma oranının artmadığı gösterilmiştir. Kadındaki döngüsel hormanların etkisiyle endometrial doku her ay büyür, gelişir ve ayın sonunda adetle dökülür. Zararsız bir şekilde vücut dışı yerine içeri aktığı zaman kronik inflamasyona bu ise yapışıklık, nedbe gelişimi, ve sonuçta üreme organlarının yakalanması ve işlevsiz hale gelmesine yol açar. Yapışıklıklar ve nedbe dokuları arasında tutulur, bu ise kısırlığa yol açar. Hastalık ilerledikçe eski endometrial dokular yayılır, çevresinde ölü nedbe dokusuna yol açar. Hastalığın hafif formlarında bile (evre 1-2) fertilite etkilenir. Aktif, genç hastalıklı dokulardan prostoglandin denilen maddeler ve diğer kimyasal maddeler salgılanır, bu ise üreme organlarının spazm ve kasılmalarına yol açar. Tüp yumurtayı yakalayamaz, uyarılan uterus embriyoyu reddedebilir. Buna ek olarak spermi de etkiler ve yumurtayı delme yeteneğini engeller. Mekanizması tam anlaşılmasa da anovulasyona (yumurtlayamama) yol açabilir, luteal-faz defektine ya da luteinize patlamamış folikül sendromuna yol açarak implantasyona engel olur. Bazı araştırmacılar kadının vücudunun yanlış yerleşen bu endometrial dokulara karşı antikor oluşturduğunu, sonuçta bunun yüksek spontan abortus (kendiliğinden düşük) oranına, (3 kata kadar) neden olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Tıbbi tedavi yada odakların çıkarılmasıyla bu oran normale inmektedir. Endometriotik odağı çevreleyen doku büzülür ve iskemik (oksijensiz) kalır, bu ise ağrıya yol açar.Uzun süre etkilenme sonucunda tüpler, yapışıklıklarla işlemini yitirir yada tıkanır, artık yumurta, sperm, embryo geçişine izin vermez. Dış gebelik riski normalin 6 katına kadar artar.

Gebe kalmayı engelleyen etkenler:

	Hormanal faktörler: Normal siklus'a göre foliküler faz (yumurta gelişim fazı, adetin ilk yarısı) kısadır. Estradiol düşüktür ve LH fırlaması körelmiştir. Oysa progesteron ve luteal faz (adetin 2.dönemi, embryo yerleşme dönemi) endometrial biopsilerde normaldir.
	Luteinize patlamamış folikül sendromu (LUF): Ciddi yapışıklıklı hastalarda over sarılmıştır ve LUF görülebilir.Normal hormon parametrelerine karşın yumurta, yumurtalıktan (over) atılamaz. LUF olduğu belirtilen olguların % 63'de endometriosis bulunmuştur.
	Tüpbebek ve Deneysel Modeller: Tavşanlarda endometriosis oluşturulunca doğurganlık % 75'den % 25'e azaldığı buna ise yumurtlamama olması ve endometriotik nodüllerin neden olduğu gösterilmiştir. Tüp bebekte ise bu hastalarda daha az yumurta, ve endometriomalı yumurtalıktan alınan yumurtaların döllenme oranlarının daha düşük olduğu görülmüştür. Endometriosisli kadından alınan yumurtalarla oluşturulan embryoların başka kadınlara verildiğinde de yerleşme oranlarının düşük olduğu görülmüştür. Yine de bu konu başkalarınca kabul edilmemiş, tartışmalıdır. Açıklanamayan infertilite ve endometriosisli hastalarda embryonun tutunmasını kolaylaştıran vitronektin adlı maddenin az oranda olduğunu, endometriosisin tedavisi ile düzeltilebildiği gösterilmiştir.
	Peritoneal Faktörler: Karın içi yüzünü döşeyen zar olan peritonda endometriosisden etkilenir. Peritoneal sıvı hacmi ve peritoneal makrofaj denilen hücreler (iltihaba karşı saldırgan hücreler) artmıştır. Bu tür hücrelerin çalışmasını düzenleyen sitokinler artmıştır. Bunlar sperm-yumurta ilişkisini, sperm hareketi ve yaşamasını,yumurta yakalanmasını kötü etkileyebilir.Ayrıca endometriosisli kadınlardan alınan kan serumunun embryo kültürlerin de embryoteksik (embryo'ya zararlı) olduğu gösterilmiştir.
	Bağışıklık sistemi: Endometriosisten etkilenir. Naturel killer cell (doğal öldürücü hücre) işlevini, sonuçta transplante olan endometrial dokuya reaktivitesini azaltır.

Endometriosisin Belirtileri nelerdir?

Kadınların % 33'de hiçbir şikayet yoktur. Hastalığın derinliğine bağlı olarak şikayetleri değişir: % 70'inin çocuğu olmuyordur. % 28-66'da ilişkide yada adet sırasında ağrı, % 12-74'de aşırı kanama, % 50'e kadar olabilen tekrarlayan gebelik kaybı,% 50'e kadar düşük kilo, % 13'de aşırı kilo, % 25-31'de adet sırasında artan sırt ağrısı, % 24-50 karın içi yapışıklıklar, % 34'de iç bağlar üzerinde nodüller,% 17'de yumurtlamama, % 12'de düzensiz adet, % 4'de makatta ağrı, bildirilen şikayetlerdir. Hastaların çoğu 20-35 yaş arasındadır.

Endometrial odaklar nerelere yerleşir?

% 61-78 yumurtalıklar, % 14-34 rahim arkası, % 17-55 rahim yüzeyine, % 3-4 barsaklara, nadiren rahim ağzı, vagina, vulva (dış genital bölge), yada vücudun uzak yerlerine yerleşebilir. Her adetinde gözünden de kanayan hasta gibi ilginç ve korkunç bir şekilde olabilir. Duygusal bozukluklarla da karşılaşılabilir. Deprasyon, ağrılı ilişkiye bağlı olarak seksten uzaklaşma, cinsellik hakkında şüpheler, kendine güven kaybı gibi

Endometriosisin Tanımı:

Adetle ilgili herhangi bir şikayet akla endometriosisi getirir. Açıklanamayan infertilite, düzensiz adetler, ara kanama, ağrılı adet ve/veya cinsel ilişkide ağrı durumunda şüphelenilir. Jinekolojik muayenede endometriotik odaklar araştırılır. Ancak tek kesin tanısal işlem karın içinin direkt görülmesi ve dokudan biopsi alınmasıyladır. Yani laparoskopi yapılmasıdır.

Tanısal Laparoskopi:

Laporoskopi, genel anestezi altında göbek altına yapılan küçük bir kesiden içeri itilen içinden ışık gelen, ucunda kamera olan bir alet (teleskopla) yapılır. Bu sırada karın CO2 gazı ile şişirilmiştir. Yine karının değişik yerinden içeri itilen küçük-ince aletlerle de ameliyat yapılır. Endometriotik lezyonlar, 2-10 cm arasında değişen kahverengi-mavi-siyah renkte göünen alanlardır. Hastalık uzun süredir varsa barut yanığı gibi, nedbeleşmiş alanlar olarak görülür. İleri evre endometriosisde (evre 3-4) etkilenen organları yapıştırır ve dondurur. İç üreme organları anotomik özelliklerini yitirirler. Hastalık tedavi olmayan kadınların % 47-64'de, tedavi olanların % 20'de ilerleyebilir. Tüpleri kontrol etmek için aşağıdan metilen mavisi verildiğinde genellikle önce bir tüpten kolayca geçer, bu diğer tüpün tıkalı olduğu anlamına gelmez.

Endometriosisin cerrahi tedavisi:

Hastalığın ciddiyeti kadının infertilite öyküsü, gebe kalma isteği, yaşı cerrahi tedavinin biçimini ve ağırlığını belirler. Maalesef kadının rahiminin bile çıkarılması % 30 hastada ağrının kalkmasını sağlayamaz. Tüp-yumurtalık ilişkisinin bozulduğu hastalarda ilk cerrahi çok etkilidir, tekrarlayan girişimler fertiliteyi düzeltmede daha etkisizdir. Laporoskopi ile gerçekleştirilen en sık cerrahi işlemler, yumurtalık-tüp-rahimi çevreleyen yapışıklıkların kesilmesi, endometriotik lezyonlar, ovarian endometriomaların çıkarılması, lezyonların yakılması, koterizasyon yada vaporizasyonudur. Uterosakral sinirin yakılması ve kesilmesi (LUNA), ağrıyı gidermede faydalıdır. Adetle ilgili ağrıların % 85'e iyi gelir, ancak yapışıklık, endometriomalarda yararı yoktur. Çok daha şiddetli ağrı da presakral nörektomi dediğimiz işlemle bu bölgeye gelen sinirler kesilir. Yumurtalıktaki endometriomalar zarıyla soyularak çıkartılmalıdır. % 30 olguda bu olası olmayabilir. Argon ışını koagülatör, CO2 laser ya da bipolar elektrokoter ile zarı yakılmalıdır.

Cerrahi ile başarı oranı:

Cerrahi tedaviyi takiben gebelik oranları ciddi endometriosis için % 35-40, daha hafif formlar için % 55-65 arasındadır. Gebe kalanların % 30'u ilk 3 ayda, % 50'si ilk 6 ayda, % 86'sı ise 15 ayda gebe kalırlar. Laporoskopi ya da laporatomi (karın kesilerek açık ameliyat), laser yada bipolar koter arasında başarı açısından fark bulunamamıştır. Cerrahi tedavi sonrası aylık gebe kalma oranı % 3-6 gibi (normalde % 20-25) düşük olabilir, bu ise yumurtlamanın indüksiyonu ve rahim içine sperm aşılanmasıyla arttırılabilir. En iyi şansı evlilik süresi 8 yıl ve üzerinde olanlarda % 10'a dek düşmektedir.

Cerrahi tedavi sonrası 15 ayda gebe kalma oranları şöyledir