Papsemear testi

Papsemear testi :

Papsmear testi değişim bölgesindeki hücre örneklerinin jinekolojik muayene esnasında alınıp mikroskop altında incelenmesidir.

Rahim ağzı kanseri ve bu dokudan gelişen kanser öncüsü lezyonlar vajina iç yüzeyini döşeyen dokuyla rahim ağzının iç yüzeyini döşeyen dokunun kesiştiği transformasyon zonu (değişim bölgesi) adı verilen bölgede başlar. Rahim ağzının iç yüzeyini döşeyen epitel hücreleri salgı yapıcı (glanduler) özellikler taşırlarken, vajinanın iç yüzey hücreleri bu dokuyu çeşitli dış etkenlere karşı (bakteriler, virüsler, cinsel ilişkinin "aşındırıcı" etkileri) korumakla görevli yassı epitel (skuamöz) yapıda hücrelerdir. Buraya değişim bölgesi adı verilmesinin nedeni bu bölgede birbirinden farklı bu iki hücre türünün yakın komşulukta olması ve değişik yapıları nedeniyle sürekli birbirleriyle "geçimsiz" olmalarıdır. Kısaca söylemek gerekirse bu bölgede bir hücre türü diğer hücrenin sınırlarının ilerisine geçerek o bölgede kendi hakimiyetini kurmak istemekte ve bu nedenle burada hücreler adeta bir sınır savaşı halinde bulunmaktadırlar. Bölgede sürekli bir yıkım-yenilenme söz konusudur. Bu esnada sürekli olarak bazı hücreler atılır ve yenisiyle değiştirilir.

Rahim ağzı kanseri ve kanser öncüsü lezyonlar sıklıkla değişim bölgesinden başladığından, bu bölgeden toplanan hücrelerin mikroskopla incelenmesi bize değerli bilgiler verir. Toplanan hücrelerin mikroskop altındaki yapısal özelliklerine bakarak hücrelerin normal olarak devam eden yenilenme sürecinde oldukları veya kanserleşme eğilimi gösterdikleri (burada kanserleşme eğilimi kanser öncüsü lezyonları tarif etmek için kullanılmıştır) belirlenebilmekte ve başlamış bir kanser durumunda kanser hücrelerin kendisi gözlenebilmektedir.

Bu resimde normal bir papsmear incelemesinin mikroskopik fotoğrafını görüyorsunuz. Resmi aşağıda CIN I saptanmış olan bir hastanın resmiyle karşılaştırınız. Okuyucuya bile aşikar olan bu farklılık patoloji uzmanının normalle sorunlu papsmear arasındaki ayrımı etkili bir şekilde yapılmasını sağlar. Aşağıdaki resimde "atipik" özellikleri olan ve hücrelerin çeşitli özelliklerine bakılarak CIN I tanısı konmuş bir papsmear incelemesinin mikroskopik fotoğrafı görülmektedir. Değişim bölgesinde hücrelerde habisleşme yönünde eğilimler başladığında bu durum kendini mikroskop altında "atipik görünüm" şeklinde gösterir. Atipik tanımı burada alışılmışın dışında hücreler görüldüğünü anlatmakla birlikte her atipik görünüm kanserleşme eğilimini yansıtmaz. Atipik hücreler gözlendiğinde patolog önerisine göre papsmear ilaç tedavisi sonrası tekrarlanır, veya aşağıda anlatılacağı gibi bölgeden biyopsi alınarak ileri inceleme yapılır.

Rahim ağzı kanseri uzun bir "kuluçka dönemi" olan bir hastalıktır. Hücrelerde atipikleşme yani kanser öncüsü lezyonların ortaya çıkmasından kanser oluşumuna kadar geçen süre 5-10 yıl arasında ve bazı durumlarda daha uzudur.

Rahim ağzı kanseri ve özellikle de ileri evre kanser şifa ile sonuçlanma olasılığı düşük, kanser öncüsü lezyon aşamasında veya çok erken evre kanser aşamasında yakalandığında şifa ile sonuçlanma olasılığı oldukça yüksek bir hastalıktır. Bu nedenle erken tanı ve etkili bir tedavi çok önemlidir. Papsmear kanser öncüsü lezyonları yakalayabilen bir inceleme olarak bu konuda insanoğluna büyük yararlar sağlamaya devam etmektedir.

Papsmear 1941'den beri kullanılan bir kanser tarama testidir ve bugüne kadar geliştirilmiş kanser erken tanı yöntemleri arasında en etkili olanıdır. A.B.D.'de kullanılmaya başlandığından bugüne kadar rahim ağzı kanserinden ölümde yaklaşık %70 oranında azalma gerçekleşmiştir. Böyle etkili bir kanser tarama testi mevcut olmasına karşın ülkemizde kadınlarımızın çoğu bu yöntemi bilmemekte veya göz ardı etmektedirler. Ülkemizde rahim ağzı kanserine yakalanan kadınların sorgulamasında %80'inden fazlasında bu testin hiçbir zaman yapılmadığı veya düzenli olarak yapılmadığı ortaya çıkmaktadır.

Papsmear nasıl uygulanır?

Papsmear jinekolojik muayenenin bir parçasıdır ve muayenenin spekulumla ("metal aletle") inceleme aşamasında rahim ağzına ve iç kısmına yerleştirilen genellikle fırça şeklindeki özel bir çubuk yardımıyla rahim ağzı salgısı alınmasından ibarettir. İşlem 15-30 saniye sürer ve tümüyle ağrısızdır. İşleme bağlı olarak ve özellikle enfeksiyonu olanlarda işlem sonrası hafif kanama olsa da bu kanama kısa zamanda kendiliğinden durur.

Çubuğun uç kısmında toplanan salgı daha sonra doktor tarafından lam adı verilen mikroskop camına sürülerek yayılır ve hemen özel bir sprey sıkılmak veya özel bir sıvıda bekletmek suretiyle sabitlenir ve korunma altına alını. Bu sabitleme işlemi papsmeardan daha iyi sonuç alınabilmesi açısından önemlidir.

Üzerine yayma yapılmış bu mikroskop camı (teknik adı: yayma preparat) laboratuvarda özel boyalarla boyanır ve daha sonra patoloji uzmanı tarafından dikkatlice incelenir. Sonuç 2-7 gün arasında çıkar.

Gebelikte papsmear uygulanabilir mi?

En uygunu gebelik planlandığında jinekoloji uzmanına başvurulması ve bu esnada rutin jinekolojik muayenede papsmear alınmasıdır. Bunun mümkün olmadığı durumlarda gebeliğin erken dönemlerinde veya şüpheli bir durum olduğunda (aşırı akıntı, ilişki sonrası kanamanın başka bir nedene bağlanamaması gibi) gebeliğin herhangi bir döneminde alınabilir ve bu incelemenin düşük veya erken doğuma yol açması beklenmez.

Papsmear incelemesi ne gibi bilgiler verir?

Papsmear incelemesi temelde bir kanser tarama testidir. Hedefi rahim ağzı kanseri öncüsü lezyonları yakalamaktır. Kanserin kesin tanısı rahim ağzından numune (biyopsi) alınarak dokunun patoloji uzmanı tarafından incelenmesiyle konur. Ancak her kadına biyopsi almak yerine papsmear incelemesinde şüpheli bulgulara rastlandığında biyopsi almak elbette ki daha etkili bir yöntemdir. Papsmear incelemesi doktora hangi kadından biyopsi alınması gerektiği konusunda yol gösteren bir incelemedir.

Papsmear incelemesinde ek olarak bakteri, trikomonas, mantar ve HPV (genital siğil yapan virüs) enfeksiyonlarının dolaylı olarak tanısı konabilir. HPV (Human papilloma Virus) enfeksiyonu hiç bir belirti vermese de papsmearda HPV'den etkilenmiş hücrelerin (koilosit hücreleri) görülmesiyle ortaya çıkarılabilir. HPV enfeksiyonuyla rahim ağzı kanseri arasındaki muhtemel yakın ilişki nedeniyle bu tanı önemlidir.

Papsmear bazı durumlarda vajina ve rahim iç tabakası kanseri hakkında da dolaylı bilgiler verebilir.

Servikal erozyon ("rahimağzı yarası")

Halk arasında "yara" olarak bilinen hastalık aslında değişim bölgesinin rahim ağzı içindeki salgı yapıcı hücrelerin değişim bölgesindeki zaferinden başka bir şey değildir. Yazının en başında bahsedilen "savaş" bu hücreler tarafından kazanılmış ve vajinanın yassı epitel hücreleri erozyon yoluyla "eritilmiştir". Bu erime spekulum muayenesinde rahim ağzı üzerine "kızarık" bir görünüm kazandırır ve doktor tarafından halk diline "yara" olarak tercüme edilir.

Bu "yara" akıntı şikayeti dışında bir sorun yaratmayabilir ve çoğu durumda muayene esnasında tesadüfen saptanır. Rahim ağzı yarası görünüm olara kanser veya kanser öncüsü lezyonlarla karışabileceğinden, saptandığında mutlaka papsmear alınarak durum değerlendirmesi yapılır. Papsmear raporunda da erozyon tanısı doğrulanır. Erozyon, papsmear incelemesi yapıldıktan sonra mutlaka kriyoterapi ile (dondurarak) veya koterizasyonla (yakılarak) giderilmesi önerilen bir durumdur.

Papsmear ne sıklıkla uygulanmalıdır?

Cinsel yönden aktif hale gelen her kadın yıllık jinekolojik muayeneler için başvurmalı ve bu esnada papsmear kontrolleri yapılmalıdır. İki normal papsmear sonrası, papsmear yapılma sıklığı iki yılda bire indirilebilir. Yıllık jinekolojik muayeneler ömür boyu sürdürülmelidir.

Papsmear için en uygun zaman adet döngüsünün hangi günleridir?

Papsmear için en uygun zaman adet kanaması tamamen bittikten sonraki günler olmakla birlikte kanamanın olmadığı herhangi bir zamanda alınabilir. Adet kanaması veya başka bir nedenle kanama olduğunda papsmear alınsa da teknik zorluklar nedeniyle yorumlanamayabilir. Papsmear uygulamasının daha etkili olabilmesi için bir gün önceden cinsel ilişkide bulunulmamalı ve vajina içi yıkanmamalıdır.

Papsmear sonuçları güvenilir midir?

Papsmear sonucunun güvenilirliğini etkileyen en önemli faktörler usulüne uygun alınması (doğru zamanlama, usulüne uygun teknik kullanarak bol miktarda hücre toplama, alındıktan hemen sonra sabitleme işleminin uygulanması gibi) ve patolojik incelemenin tecrübeli bir patoloji uzmanınca dikkatli bir şekilde yapılmasıdır. Ancak bu şartların tümü yerine geldiğinde ve papsmear sonucu normal geldiğinde bunun %100 olasılıkla kanser olmadığı anlamına gelmediği unutulmamalıdır. Papsmear raporunda şüpheli bir durum ortaya çıktığında da bu tanının genellikle kolposkopi ("büyüteç") veya kolposkopi altında biyopsi ile doğrulanması önerilir.

Papsmear sonuç raporunda neler bildirilir?

Raporda patoloji uzmanı tarafından öncelikle bildirilmesi gereken alınan hücrelerin inceleme için yeterli olup olmadığıdır. Çeşitli nedenlerle (numunenin sabitlenme işlemine tabi tutulmaması nedeniyle kurumuş olması, hücre sayısının yetersiz olması, kan veya yoğun iltihabi hücreler nedeniyle diğer hücrelerin incelenememesi gibi) patoloji uzmanı yeniden numune alınmasını isteyebilir.

Raporda diğer belirtilmesi gereken, sonucun patolog gözüyle normal olup olmadığı, anormal bulgular varsa anormalliğin ne olduğu ve ileri inceleme gerekip gerekmediğidir.
Papsmear raporları patoloji uzmanının benimsediği ekole göre çeşitli sınıflama sistemlerinden biri veya bu üç sınıflamanın her biri ayrı ayrı temel alınarak yazılır (aşağıda yer alan tabloya bakınız).

Hem doktorların hem de hastaların alışkın olduğu ve Papsmear incelemesinin geliştiricisi olan Dr. Papanicolau'nun adının verildiği sınıflamaya göre Class I hücrelerde hiçbir sorun olmadığını, Class II ise hücrelerde enfeksiyona bağlı bazı değişikliklerin olduğunu tanımlar. Class III ve üzeri mutlaka kolposkopi ve biyopsi ile ileri inceleme gerektiren durumları belirtmek için kullanılan ifadelerdir.

Papsmear incelemesinde hücrelerde bir sorun saptandığında Papanicolau sınıflamasına ek olarak patoloji uzmanlarının çoğu sorunu Tanımlamaya Dayalı Sisteme göre de tarif ederler. Burada sorun "hücrelerde atipi" yani şekil değişikliği, "hücrelerde koilositik atipi" yani HPV'ye bağlı değişikliği veya "CIN, I, CIN II, CIN III", yani kanser öncüsü lezyonlar şeklinde tanımlanır.

Bethesda sistemi de Tanımlamaya Dayalı Sisteme benzer bir şekilde hücrelerdeki şekil değişikliklerini ve kanser öncüsü lezyonları kendi terminolojisine göre tanımlar.

Aşağıdaki tabloda en çok kullanılan Papsmear raporlama sistemleri görülmektedir. Aynı satır içinde yer alan ifadeler çeşitli sistemlerde yer alan tanımlamaların birbirleri içindeki tam karşılığıdır. CIN bahsinde aşağıda yer alan ifadelerin anlamlarını bulabilirsiniz.
 

Papanicolau sistemi (1941)	Tanımlamaya dayanan sistem	Bethesda sistemi (1991)
Class I	negatif (normal anlamında)	normal
	negatif ancak enfeksiyon var	enfeksiyon açıkça belirtilir
Class II	inflamatuar atipi	inflamasyon, reaktif ya da reparatif değişikliklere bağlı selim hücresel değişiklikler
	skuamöz atipi	ASCUS (atipik hücreler var, ancak anlamı tam olarak belli değil)
	kondilomatöz (koilositik) atipi	düşük dereceli SIL ve HPV'ye bağlı hücresel değişiklikler
Classs III	minimal ya da hafif displazi (CIN I)	düşük derece SIL (HPV'ye bağlı değişiklikler olabilir de olmayabilir de
	orta derece displazi (CIN II)	yüksek dereceli SIL
	ağır displazi (CIN III)	yüksek dereceli SIL
Class IV	insitu kanser (CIN III)	yüksek dereceli SIL
Class V	habis hücreler var	yassı epitel hücreli kanser

Anormal semear testi varlığında yaklaşım