Meme kanserinde tedavi

Hormon tedavisi meme kanseri tedavisinde kullanılan sistematik tedavi yöntemlerinden biridir. Tedavinin amacı, ameliyat ile alınan kitleden ameliyat öncesi ayrılarak vücudun başka yerlerine gitmiş olabilecek kanser hücrelerinden vücudu korumaktır. Hormonal tedavide, meme kanseri hücrelerinin büyümesine yardımcı olabilen östrojen ve progesteron gibi hormonların etkilerinin bloklanması amaçlanır.

Aklınızda tutmanız gereken bir unsurda hormon tedavisinin, genellikle menepoz yada menepoz sonrası uygulanan hormon değişim tedavisinden (Hormone Replacement Therapy, HRT) tamamen farklı olduğudur. Hormon değişim tedavisi bir meme kanseri tedavi yöntemi değildir ve meme kanseri tanısı konulmasının ardından uygulanması pek de önerilmeyen bir yöntemdir.

Tamoxifen, meme kanseri tedavisinde ve meme kanserinin oluşmasını engellemekte kullanılan en yaygın anti-östrojen tedavidir. Ancak, tamoxifen'den başka diğer hormonal tedavi yöntemleri de vardır.

Meme Kanseri Tedavisinde Hormonların Rolü
Meme kanseri tümörleri alındıktan sonra, doku biyopsisi denilen testler yapılır. Bu testlerde kanser hücrelerinin kadınlık hormonları olan östojen ve progesteronu algılamak için algılayıcıları olup olmadığı belirlenir. Kanser hücrelerinde ne kadar fazla algılayıcı varsa, bu hücrelerin tamoxıfen gibi hormonal tedavi yöntemlerine cevap verme olasılığı da o kadar yüksek olur. Meme kanserlerinin yaklaşık olarak %60'ı östrojen algılayıcısı pozitiftir (Çoğu zaman ER+ olarak da gösterilir), "Pozitif" in anlamı, kanser hücrelerinin büyük bir kısmında algılayıcıların var olmasıdır.

Eğer kanserli hücreler arasında algılayıcıları olanların sayısı az ise (ER- ise), anti-östrojen tedavisi ER+ olan durumda olduğu kadar iyi çalışmaz. Ancak, anti-östrojen tedavisi progesteron algılayıcısı pozitif (PR+) olan hastalarda da işe yarayabilir. Diğer bir değişler, ER- ve PR+ olan kadınlar da anti-östrojen tedavisine cevap verebilirler. Ek olarak, yakın zamanda yapılmış olan bazı çalışmalar ER ve PR durumuna bakılmaksızın Herceptin adında ki ilacında yararlı olabileceğini göstermiştir.

Östrojen Nerede Üretilir?

Vücutta östrojen iki şekilde üretilir.
 

	Eğer menapoz öncesiyseniz (Hala regl oluyorsanız), yumurtalıklarınız vücutta üretilen östrojenin büyük bir kısmını üretmektedir.
	Eğer menapoz sonrasıysanız, östojeninizin büyük bir kısmı iki aşamada üretilir.   Böbrek üstü bezleriniz, androstenedione adı verilen bir erkeklik hormonu üretir.   Vücudunuzdaki yağ ve kas dokusunda bulunan aromataz adı verilen özel bir protein, androstenedione hormonunu östrojene çevirir.

Östrojen Nasıl Çalışır?
 

Vücudunuzdaki Algılayıcılar
Östrojen ve Östrojen Algılayıcıları	Tamoxifen ve Östrojen Algılayıcıları
A Östrojen Algılayıcısı B Östrojen C Östrojen Yardımcı Proteinleri D Hücre Çekirdeği E DNA Genetik Malzeme	A Östrojen Algılayıcısı B Tamoxifen C Östrojen Yardımcı Proteinleri D Tamoxifen Yardımcı Proteinleri E Hücre Çekirdeği F DNA Genetik Malzeme

Algılayıcılar oldukça özelleşmiş proteinlerdir ve hücrelerin yüzeylerinde bulunurlar. Bir açma kapama anahtarı gibi çalışarak, hücre içi bazı aktivitelerin başlatılmasını ve sona erdirilmesini kontrol ederler. Ancak algılayıcıların çalışması için bunların açılması gerekir. Eğer doğru materyal gelir ve algılayıcıya kenetlenirse, bir anahtarın kilite uyması gibi, algılayıcı açılır ve hücre içi aktivite başlar. Östrojen tüm vücudumuzda ve bazı kanser hücreleri için önemli bir "Anahtar" dır.

Sağlıklı veya kanserli hücrelerin algılayıcıları tarafından kenetleninceye dek, östrojen kan dolaşımı ile birlikte vücut içinde dolaşır. Östrojen algılayıcıya kilitlendiğinde, anahtar açılmış olur ve hücrenin emir komuta merkezi olan hücre çekirdeğine mesaj göndermeye başlar, "Büyü ve yeni hücreler yap!".

Pek çok meme kanseri hormon bağımlıdır, başka bir deyişle östrojen bu hücrelerin büyümelerini algılayıcılarını açarak teşvik eder. Östrojenin yokluğunda, bu hücrelerin büyümeleri teşvik edilmez ve zayıf düşerek ve ölebilirler.

Bütün bunlara rağmen, östrojen aslında o kadar da kötü değildir. Örneğin, yüksek östrojen düzeyi olan kadınların kemik yoğunlukları da yüksek olur.

Anti-östrojen tedavisinin amacı, kanser hücrelerinin östrojene aç bırakarak kanser hücrelerinin büyümelerini ve çoğalmalarını engellemektir.

Tamoxifen aldığınız da tamoxifen, kan dolaşımına katılır, tıpkı hormonlar, besin maddeleri ve oksijen gibi. Bu dolaşım aracılığıyla vücudun tüm dokuları içinde dolaşırö bu yolculuk sırasında östrojen algılayıcıları olan kanser hücrelerine rastlarsa, normal de östrojen tarafından doldurulacak olan algılayıcılara yerleşerek burayı kapatır.

Tamoxifen, aslında çok çok zayıf bir östrojendir ve bu nedenle hücre büyümesini ve gelişmesini östrojen kadar teşvik etmez. Normalde tamoxifenin doldurduğu yeri östrojen doldurup, hücre gelişimini ve bölünmesini teşvik edecekken, tamoxifen bu algılayıcıları doldurduğu için bu işlem oluşmaz. Bu mekanizma tamoxifen'e anti-östrojen özelliklerini verir.

Tamoxifen, aynı şekilde sağlıklı göğüs hücrelerinde de östrojenin yerini doldurarak hücre bölünmesi işlemini yavaşlatır ve bu özelliğiyle de yeni kanserlerin oluşmasına engel olur.

Tamoxifen çok zayıf bir östrojen olmasına rağmen, tüm hücreleri göğüs hücrelerini etkilediği şekilde etkilemez. Tamoxifen'in vücudumuzda ki çalışma mekanizması özetlenecek olursa;
 

Göğüs hücrelerinde seçici olarak "büyü ve bölün" mesajını bloke ederek kanser hücrelerinin oluşmasını veya gelişmesini engeller.

Diğer organlarımızdaki östrojen algılayıcılarını aktif hale geçirerek, bazı iyi ve kötü sonuçlara yol açar;   Karaciğer hücrelerini aktive ederek kandaki kolesterol düzeyini aşağıya çeker. Kemik hücrelerini aktive ederek, kemik sağlamlığının ve yoğunluğunun artmasına sebep olur, (östroporosis'in önüne geçer) Mesane duvarı hücrelerini aktive ederek bu duvarın kalınlaşmasına ve burada kanser oluşması riskinin az da olsa artmasına neden olur.

Hormonal Tedaviye Cevap Verme Oranları

Eğer östrojen yada progesteron algılayıcıları için pozitifseniz, hormon tedavisine cevap verme olasılığınız vardır. Algılayıcılar ne kadar çok olursa, cevap verme şansınız da o kadar yüksek olur.
 

	Eğer hem östrojen hem de progesteron için pozitifseniz, anti-östrojen hormon tedavisine cevap verme olasılığınız yaklaşık olarak %70'dir.
	Eğer yanlızca östrojen pozitifseniz, yada yanlızca progesteron pozitifseniz, tedaviye cevap verme olasılığınız yaklaşık olarak %33'dür.
	Her iki algılayıcı için negatif olsanız bile, bu tedaviye olumlu cevap vermek için %10 oranında şansınız olacaktır.

Hormonal Tedavide Yeni Tedavi Seçenekleri

Geçmişte, yumurtalıklar tarafından üretilen östrojeni yok etmek için yumurtalıkların bir operasyonla alınması (oophorektomi) yada radyasyon kullanımıyla işlevlerinin durdurulması işlemleri uygulanırdı. Bu işlemler yanlızca, eğer kanser lenf bezlerine yada vücudun diğer organlarına sıçramışsa yapılırdı.

Yaklaşık olarak yirmi yıl kadar önce, östojenin vücuttaki etkilerini azaltmak amacıyla anti-östrojen ilaçları üretildi. Günümüzde, bu ilaçlar çalışma yöntemlerine bakılarak bir kaç gruba ayrılabilecek kadar çeşitlenmiştir. Bu grupların belli başlıcaları arasında
 

	SERM
	ERD
	Aromataz Baskılayıcıları

SERM kelimesi Seçici Östrojen Algılayıcıları Değiştiricileri anlamına gelen ingilizce "Selective Estrogen Receptor Modulator" kelimelerinin ilk harfleri alınarak türetilmiş bir kelimedir. Bu tür maddeler göğüs ve bazı diğer dokulardaki östrojen algılayıcılarına yerleşerek östojenin algılayıcılar ile buluşmasına engel olurlar. Seçicilik özellikleri ise, bu maddelerin göğüs dokusundaki hücrelere yerleşmeleri durumda östrojen sinyalini üretmemeleri ne karşın başka dokulardaki hücrelere yerleştiklerinde östrojen sinyalini taklit etmelerinden gelmektedir. Örneğin kemik dokusuna yerleştiklerinde verdikleri östrojen sinyali nedeniyle östroprosiz'e engel olurlar, kanser dokusundaki hücrelere yerleştiklerinde kolestrol düzeyini azaltırlar ama göğüs dokusuna yerleştiklerinde östrojenin verdiği gibi büyüme sinyalleri üretmezler. Aşağıda yaygın olarak kullanılan SERM türü ilaçlardan olan Tamoxifen, Tomorifene ve Raloxifene hakkında biraz daha detaylı bilgiler bulacaksınız.
 

	Tamoxifen (Ticari Adı: Nolvadex) SERM kategorisindeki ilaçlar arasında yaklaşık olarak yirmi yıllık geçmişiyle, yaygın olarak kullanılmaya başlanan ilk ilaçtır. Uygun olduğu kadınlarda, meme kanserine karşın çok etkin bir silah olan tamoxifen, aynı zaman da yüksek risk grubunda bulunan sağlıklı kadınların meme kanserine yakalanma risklerini de azaltmaktadır. Yapılan pek çok çalışma göstermiştir ki, tamoxifen meme kanserinin yenilemesini, gelişmesini, hatta başlamasını durdurabilmektedir. Yan etkileri arasında, sıcak basmaları, vajinal kuruluk yada akıntı, adet periyodlarında düzensizleşmeler, mide bulantısı ve katarakt riskinin artması vardır. Nadir olarak görülen yan etkileri arasında, kan pıhtılaşması, ve mesane duvarı kanseri riskinin artması vardır. Tamoxifen menapoz öncesi yada sonrası olan kadınlara, her hangi bir kanser aşaması için önerilebilinir.
	Toremifene (Ticari Adı: Fareston) göreceli olarak yeni piyasaya sürülmüş olan SERM türü ilaçlardan biri olup, özellikleri ve yan etkileri açısından tamoxifen'e benzer. Yapılan araştırmalara göre Toremifene endometrial (mesane duvarı) kanseri riskini arttırmamaktadır. Bu güne kadar yapılan araştırmaların sonuçlarına bakarak, Birleşik Devletler Yiyecek ve İlaç İdaresi (Food and Drug Administration, FDA) Toremifene'nin menapoz sonrası ve kanseri metastaz yapmış olan kadaınlarda kullanılmasına izin vermiştir. Aşaması ne olursa olsun, menapoz öncesi yada sonrası olan her meme kanseri hastası kadın için, Tamoxifen genellikle "ilk-seçenek" hormon yada anti-östrojen terapisi ilacıdır. Toremifene ise menapoz sonrası olan ve kanserleri metastaz yapmış olan kadınlar için "ilk-seçenek" hormon tedavisi ilacıdır. Doktorunuz ile hangi ilacın sizin için daha uygun olduğunu tartışmalısınız.
	Raloxifene (Ticari Adı: Evista) diğer bir SERM türü ilaçtır. Raloxifene, kemikleri güçlendirdiği için FDA tarafından menapoz sonrası olan kandınlara östroporosis için önerilmiştir, çünkü yapılan araştırmalar raloxifene'nin östroporosisi olan menapoz sonrası kadınlarda meme kanseri riskini azalttığı belirlenmiştir. Bu ilacın meme kanseri tanısı konmuş hastalar üzerindeki etkilerini araştırmalar henüz sonuçlanmamıştır. Şu anda tamoxifen ile raloxifene'nin yüksek risk grubundaki kadınlarda koruyucu etkilerini karşılaştırmayı amaçlayan araştırmalar devam etmektedir. (STAR, Study of Tamoxifen And Raloxifene) Sıcak basmaları ve vajinal değişiklikler de dahil olmak üzre raloxifene'nin yan etkileri Tamoxifen'inkilere benzemektedir. Raloxifene'in nadir olarak görülen yan etkileri arasında kan pıhtılaşması ve kalp krizi riskinin artması olmasına rağmen mesane duvarı kanseri riskini arttırdığı gözlemlenmemiştir.

ERD'ler hücre yüzeyinde bulunan östojen algılayıcılarının sayısını azaltarak, bu hücreleri östrojene karşı daha az duyarlı hale getirirler, (Estrogen Receptor Down). Bu tip ilaçlar şu anda genel kullanıma açılmış olmamakla birlikte, Faslodex adındaki bu tür bir ilacın meme kanseri olan kadınlar üzerindeki etkilerine yönelik araştırmalar devam etmektedir.

Aromataz baskılayıcıları, hücreleri östrojene daha az duyarlı yapmaktansa, anti-östrajen tedavisine başka bir açıdan yaklaşırlar ve vücudun östrojen üretme yeteneğini azaltmayı amaçlarlar. Vücutta üretilen östrojen miktarını azaltmak, kanser hücrelerine büyümeyi söyleyen daha az miktarda östrojenin olmasını sağlamak demektir.

Menapoz sonrası kadınlarda, östrojen yumurtalıklar da üretilmez, androjen adı verilen bir başka hormonun östrojene çevrilmesiyle üretilir. Aromataz baskılayıcıları, androjeni östrojene çeviren işlemi durdururlar.
 

Arimidex (Kimyasal Adı: Anastrozole), Femara (Kimyasal Adı: Letrozole) ve Aromasin (Kimyasal Adı: Exemestane) şu anda menapoz sonrası ve meme kanseri metastaz yapmış olan kadınlarda kullanılmakta olan aromataz baskılayıcılarındandır. Bu ilaçların hepsi hap formundadır.

Geçmişte bu tür ilaçlar, tamoxifen ve benzeri ilaçları zaten denemiş olan ve kanserleri artık kullanılan ilaçlara cevap vermeyen hastalar için önerilmekteydi. Ancak yapılan araştırmalar sonrasında, artık pek çok doktor bu ilaçları menapoz sonrası ve meme kanseri metastaz yapmış olan kadınlara tamoxifen'den önce önermektedirler. Şu anda 5 yıl tamoxifen kullanımı sonrasında, arimidex kullanımının erken aşama kansere sahip menapoz sonrası kadınlardaki etkilerini inceleyen araştırmalar devam etmektedir.

Yumurtalıkların Alınması Yada Durdurulması

Yumurtalıkların alınması yada durdurulması, menapoz öncesi olan kadınlarda ana östrojen kaynağının kesilmesinde çok etkindir. Bu amaçla kullanılan yöntemler arasında;
 

	Yumurtalıkların bir operasyonla alınması operasyonu, ki bu laproskopi adı verilen ve çok küçük ameliyat yaraları açılmasıyla yapılan bir operasyonla da yapılabilir.
	Düşük dozda radyasyon kullanımıyla, yumurtalıkların tamamen durdurulması.
	Zoladex adı verilen bir ilaçla (Kimyasal Adı: Goserelin Acetate) beyinin yumurtalıklara östrojen yapması için verdiği mesajlar kesilebilir. Bu östrojen üretiminde önemli düşüşlere yol açar.

Geçmişte, meme kanseri lenf bezlerine yada vücudun uzak organlarına sıçramış olan menapoz öncesi kadınların yumurtalıkları östrojen üretimini durdurmak amacıyla, ya ameliyatla alınır yada radyasyonla durdurulurdu. Yumurtalıkların alınması yada radyasyonla durdurulması işlemi meme kanseri erken aşamada olan menapoz öncesi kadınlarda da yapılmıştı. Ancak yapılan araştırmalar göstermiştir ki, bu tedavilerle tamoxifen kullanılmasının sonuçları arasında büyük benzerlikler vardır.

Günümüzde, meme kanseri geni taşıdığı bilinen kadınlar yumurtalıklarının alınmasını tercih edebilirler. Bu durumda, meme kanserinin oluşması riski %50 oranında düşer. Olabilecek en düşük östrojen düzeyine ulaşılması, meme kanserinin oluşması riskini azaltır. Aynı şekilde, bu operasyonu geçiren kadınların yumurtalık kanserine yakalanma riskleri de %50 oranında azalır. Yumurtalıkların alınmasına rağmen yumurtalık kanseri riski sıfıra inmez, çünkü yumurtalık dokusundakine benzeyen hücreler yumurtalığın etrafındaki bölgeler de de bulunur.

Metastaz Yapmış Olan Meme Kanserinde Hormon Tedavisi

Metastaz yapmış olan meme kanserinin tedevisinde, anti-östrojen tedavisinin ne zaman kemoterapinin yerine yada kemoterapiye ek olarak kullanılacağına nasıl karar vermeliyiz?

Hasta ve doktoru bu soruya birlikte karar vermelidir. Ancak araştırmalar göstermiştir ki, anti-östrojen tedavisi metastaz yapmış olan meme kanserinin tedavisinde ki en etkin ve en az yan etkisi olan tedavi yöntemlerinden biridir. Anti-östrojen tedavisi "ilk-seçenek" olarak aşağıdaki durumlarda düşünülebilinir;
 

	Kanser hormon algılayıcıları için pozitifse.
	Daha önce hormon tedavisi alınmış ve hasta bu tedaviye iyi cevap vermişse.
	Hormon algılayıcıları durumu bilinmiyorsa.
	Metastaz yanlızca kemiklere, deriye ve altındaki yumuşak dokuya, lenf bezlerine olmuşsa, yada akciğerlerde veya akciğer zarında erken aşama sıçrama varsa.

Bunlara ek olarak, menapoz sonrası olup hormon algılayıcıları negatif olan kadınlarada hormon tedavisi önerilebilinir, bu tip hastaların tedaviye olumlu cevap verme oranı yaklaşık olarak %10 dur.

Özetle
 

	Östrojen hem sağlıklı hemde kanserli meme kanseri hücrelerinin büyümesini teşvik eder.
	Östrojenin vücudunuzdaki etkisini azaltmak amacıyla;   Östrojenin hücre büyümesi üzerine olan etkisini azaltmak amacıyla SERM türü olan ilaçlar kullanılır. Özellikle menapoz sonrası olan kadınlarda olmak üzre, vücutta yapılan östrojeni azaltmak amacıyla aromataz baskılayıcıları denen ilaçlar kullanılır. Yumurtalıklarda üretilen östrojenin önüne geçmek amacıyla yumurtalıklar alınabilir, radyasyon yada ilaç tedavisi ile östrojen üretimleri durdurulabilinir.
	Hormonal tedavinin amacı tümörü östrojen alıcıları için pozitif olan kadınlarda kanserin gelişimini durdurmak ve geri gelmesini önlemektir.
	Tümörde ne kadar fazla hormon algılayıcısı varsa tedaviye cevap verme şansı da o kadar yüksek olur.
	Hormon tedavisi için bir ilaç yada bir yöntem kullanılabileceği gibi bunların kombinasyonu yada hormon tedavisi ile kemoterapi gibi diğer tedavilerin birlikte kullanımı da mümkündür. Bu seçeneklerin doktor ile tartışılması gereklidir.

Meme kanseri ameliyatları
Radyasyon terapisi
Kemoterapi